心房颤动（Atrialfibrillation，AF）简称房颤，是临床上最常见的心律失常之一，常因血栓栓塞并发症而成为房颤患者致死的危险因素之一，尤其在65岁以上的老年人群中，约有15％～20％的缺血性卒中与房颤相关[1]。口服抗凝药（Oralanticoagulation，OAC）作为CHA2DS2-VASc积分≥1的非瓣膜性房颤患者预防缺血性卒中的标准治疗方法之一，虽然可以有效预防卒中的发生，但是对于某些特定人群也会产生较高的出血风险[2,3]。由于大约90％的非瓣膜性房颤患者的血栓位于左心耳内，所以对于出血风险较大或有抗凝禁忌证的患者，封闭左心耳、隔离血栓源已成为预防非瓣膜病房颤患者血栓栓塞并发症的新方法。
目前，在临床上成熟开展的封闭左心耳的技术包括：外科左心耳闭塞术[4]、经导管左心耳封堵术[5]、经胸腔镜／经皮心外膜左心耳套扎术[6,7]等。但是相关技术仍然需要不断发展和完善，需要进一步明确适应证及封堵器械的选择，积累手术经验，规范操作流程，明确左心耳解剖特点和变异，否则可引起严重的并发症甚至导致患者死亡。经导管左心耳封堵术作为目前临床开展较为成熟的一项新技术，虽较安全，但仍有可能发生一些手术相关并发症，需要广大手术医师（尤其是初学者）特别注意。本文就经导管左心耳封堵术术中及术后主要并发症的发生原因、主要表现及防治措施作一简要介绍，供从事左心耳封堵术治疗的广大临床医师在工作中参考。
不同封堵装置并发症发生情况1目前已用于人体并经过临床试验系统评价的左心耳封堵器械主要有三种，包括PLAATO系统（ev3Endovascular，Plymouth，MN），Watchman左心耳封堵器（BostonScientific，Plymouth，MN）和Amplatzercardiacplug（ACP）左心耳封堵装置（St.Jude，GoldenValley，MN）。由于不同左心耳封堵装置的应用时代及病例数不同，其并发症的发生情况也不一样。分述如下：
（一）PLAATO系统
虽然PLATTO装置因为围术期并发症发生率相对较高和不良事件的原因不再用于左心耳封堵，但是作为年报道的第一个临床应用的经皮左心耳封堵装置[8]，有关PLATTO装置的临床数据仍为现在器械的临床应用提供有价值的信息。根据既往PLATTO装置的研究经验和结果，经皮左心耳封堵术的手术相关并发症主要包括：空气／血栓栓塞、心包积液、左心耳撕裂／破裂、器械栓塞和卒中等。
早期的非随机多中心注册研究表明[9]，在例服用华法林有禁忌的非瓣膜性房颤患者中应用PLATTO装置，植入成功率为97％。虽然与器械或手术无关，但是出现了6例（5.4％）死亡，包括4例心源性或神经源性死亡，1例死于胃肠道大出血后继发的并发症，1例死于嵌顿性疝。另外，出现了9例（8.1％）手术相关的严重不良事件，包括1例胸腔积液，1例左侧胸腔积血并行胸腔穿刺术，1例因呼吸困难行气管插管术，2例心包积液和2例心包填塞（3例行心包穿刺术），1例右下肢深静脉血栓形成，以及1例臂丛神经麻痹和穿刺处损伤。Block等[10]报道了一项纳入了64例患者的北美队列研究的5年研究结果，5年内发生了7例因合并症（例如肾衰竭、充血性心力衰竭等）导致死亡，均与器械或手术无关，5例主要卒中和3例次要卒中，1例需要外科手术干预的心包填塞，1例可疑脑出血和1例心肌梗死。欧洲有关PLATTO装置的研究结果表明[11]，在例患有非风湿性房颤且有华法林禁忌的患者中，围手术期共发生2例死亡，占1.1％；6例（3.3％）发生心脏填塞，其中2例需要外科引流；1例（0.6％）因器械过小在释放后脱落至主动脉内，经导管途径成功圈套并回收，随后成功植入一枚更大型号的器械，未遗留其他并发症。经导管左心耳封堵较其他方法的优势在于减少了侵入性，但是这并不意味着该方法本身不存在任何风险和并发症。虽然早期手术成功率已经很高，并且时至今日，随着术者手术经验的积累和相关器械的改进，在某些中心的研究结果中[12]已未见围术期主要不良事件的报道，这种结果使我们相信经皮左心耳封堵术有着广阔而光明的应用前景，但是该术式仍然要求术者完成陡峭的学习曲线和具有在左房或左心耳内轻柔的操作手法。
（二）Watchman封堵装置
最早应用Watchman装置的临床研究[13]纳入了66例非风湿性房颤患者，93％的装置成功封堵了左心耳，最早植入的第一代装置引起了2例器械脱落和1例输送导丝断裂，术中及时对脱落的器械和断裂的导丝进行回收，均未对患者带来临床上严重后果，随后对器械的改良在第二代器械上未观察到此类并发症的出现。此外，还出现了2例短暂脑缺血发作（TIA）；1例空气栓塞导致恶性心律失常发生并行心肺复苏，该患者出院时无任何不良后果；2例与房间隔穿刺术相关的心包积液，1例与暴力操作的“牵拉试验”相关的心包积液，考虑到左心耳壁相当薄，技术改良后在牵拉器械时观察进入左心耳腔的造影剂或者持续观察经食道超声心动图（TEE）以判断封堵效果，再未观察到“牵拉试验”相关的心包积液；2例与器械无关的死亡，尸检证实在9个月时封堵装置表面已完全内皮化。著名的PROTECT-AF研究是一项前瞻性、多中心随机非劣性临床试验[14]，比较应用Watchman装置的经皮左心耳封堵术和慢性调整剂量的华法林治疗在非瓣膜性房颤患者中的有效性和安全性。主要安全终点事件包括严重出血或手术相关并发症（包括器械脱落、严重心包积液、手术相关卒中），在器械植入组的发生更常见（7.4％vs.4.4％事件／年）；主要包括22例（4.8％）心包积液，4例（0.9％）空气栓塞和3例（0.6％）器械脱落。而对照组较器械植入组的大出血和出血性卒中的发生率更高（4.1％vs.3.5％、2.5％vs.0.2％）。为研究PROTECTAF研究中发现的安全性问题和学习曲线的相关性，进一步设计了一项注册研究以明确有关Watchman装置的远期安全性和有效性问题。在Reddy等[15]公布的研究结果中，该队列研究不仅涵盖了PROTECT-AF研究的例患者，而且还包括“ContinuedAccessProtocol”（CAP）注册研究的例患者，结果表明两个研究在横向对比后发现术后7天的手术或器械相关安全事件发生率明显减低，分别为7.7％和3.7％（P＝0.），并且对比了PROTECT-AF研究的前半部分和后半部分以及CAP注册研究，安全事件发生率也明显减低，分别为10.0％，5.5％和3.7％（P＝0.）。术后7天的严重心包积液发生率，CAP注册研究低于PROTECT-AF研究（2.2％vs.5.0％，P＝0.）；手术相关卒中的发生率也有类似的减少情况（0.9％vs.0％，P＝0.）。接下来的随机试验PREVAIL研究也同样证实了PROTECT-AF研究的结果。年公布的EWOLUTION注册研究[16]结果表明，总共名受试者中99.3％成功植入Watchman装置，无或微小残余漏的患者占98.5％。28名受试者在术后1日内出现了31例严重不良事件，其中25例与器械或手术操作相关，包括7例主要出血事件，5例心包积液（只有1例出现心包填塞），4例穿刺处血管损伤，3例术中空气栓塞，2例器械脱落（1例经皮途径回收，1例经外科回收），2例因左心耳未完全封闭而行二次介入手术以及其他个案发生。术后30天内全因死亡率为0.7％。术后7天内出现3例死亡患者，均与器械或手术无关，1例死于手术当天发生的右室衰竭，1例死于术后4天发生的呼吸功能不全，1例死于术后6天发生的心功能不全。术后30天内另出现4例死亡患者，1例因术中出现空气栓塞在术后19天死亡，其他3例均与手术无关，1例在术后10天死于艰难梭菌感染，另2例在术后12天和15天均死于胃肠道出血，并且事件发生时仍口服双联抗血小板药物。术后30天内严重不良事件总发生率为7.9％，其中与手术和／或器械相关的严重不良事件发生率为3.6％。其中最常见的为需要输血治疗的主要出血事件（17例），然而仅8例与股静脉入路相关（包括3例假性动脉瘤和2例静脉裂伤），4例因胃肠道出血所致。在这17名患者中，3例应用口服抗凝药，5例单药抗血小板治疗，7例双联抗血小板治疗，2例未行任何抗凝治疗。此外，7例发生围术期心包积液，其中2例行剑突下心包穿刺引流术，1例行外科心包穿刺引流术，其余4例保守治疗，所有患者均无迟发性后果。3例患者分别在术后15天、21天和23天发生缺血性卒中，但均无死亡事件发生，其中2名已完全康复。但对比30天内严重不良事件总发生率，器械植入组仍明显低于口服抗凝药组（6.5％vs.10.2％，P＝0.）。综上所述，随着术者经验的不断积累，应用Watchman左心耳封堵装置的安全性已得到显著提高。
（三）ACP封堵装置
最早用于左心耳封堵的Amplatzer装置是Amplatzer间隔封堵器，对16例应用了此装置的房颤患者进行了评价[17]。除1例患者因器械脱落而需外科手术干预外，其余患者表现良好，无任何并发症或左心耳源性的血栓栓塞事件。在平均4个月的随访中，所有患者的超声心动图结果均提示器械位置稳定、左心耳完全闭合，且未见血栓形成。作为Amplatzer家族中的一员，ACP装置是专门为左心耳封堵而设计的。在一项研究者发起的回顾性注册研究中[18]，公布了欧洲最早应用ACP装置的经验，并且评价了房颤患者中ACP装置植入术的可行性和术后24h的安全性。例患者中的例拟行左心耳封堵术，其中例（96％）成功完成手术。10例（7％）患者发生严重并发症，包括3例可能因空气栓塞或心源性血栓导致的缺血性卒中；2例器械脱落，均通过经导管途径成功取出并且未产生任何不良后果；5例出现临床上严重心包积液并行心包穿刺引流术，其中1例因房间隔穿刺针穿入肺动脉所致。次要并发症中包括4例无需干预的心包积液，2例因空气栓塞引起的一过性心肌缺血。Lam等[19]报告了亚太地区最早应用ACP装置的经验，20例患者中成功封堵左心耳19例（95％），围术期不良事件包括1例术中在已充分肝素化（ACT＞s）条件下仍发生的导管相关血栓形成事件，1例一过性右冠状动脉空气栓塞事件和1例TEE所致的食道损伤事件，该患者在术后第1天出现柏油样便后经胃镜显示食道内多发侵蚀样病变，经静脉快速补液后患者一般状况得到改善并在术后5天出院。Backer等[20]研究总共纳入了42例房颤患者，其中41例（97.6％）成功完成了手术。围术期主要并发症包括1例术后即刻发生的胃肠道大出血，次要并发症包括1例穿刺点相关的小出血和1例经保守治疗的少量心包积液。最近一项有关ACP装置安全性、可行性和有效性的注册研究[21]中，总共纳入了22个中心的名患者，手术成功率为97.3％，共发生52例（4.97％）围术期主要不良事件，包括8例（0.76％）手术相关的死亡事件（1例死于术中颅内出血，1例死于术中心包填塞，1例术后4天死于心包填塞所致的多器官衰竭，1例术后2天死于心律失常，1例术后13天死于缺氧所致的ST段抬高型心肌梗死，1例死于术中器械脱落，1例术后6天死于器械脱落，1例术后10天死于肺炎）；9例（0.86％）卒中事件；1例（0.10％）术后5天发生心肌梗死；13例（1.24％）心包填塞；13例（1.24％）主要出血事件，包括8例股动脉损伤，1例肺动脉穿孔，2例胃肠道出血；1例（0.10％）经外科手术取出的器械脱落；7例（0.67％）经圈套器取出的器械脱落。其他次要不良事件16例，发生率为1.53％，包括4例（0.38％）TIA；5例（0.48％）空气栓塞（一过性ST段抬高和／或胸痛发生）；3例（0.29％）器械相关血栓形成；4例（0.38％）外周血管并发症，其中3例股动脉假性动脉瘤，1例动静脉瘘。在对名（98.2％）患者平均13个月的随访中，共发生63例死亡事件，1年全因死亡率为4.2％，其中17例死于心血管源性，但所有死亡事件均与器械无关。尚观察到9例（0.9％）卒中患者，9例（0.9％）TIA患者，15例（1.5％）主要出血事件。
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