作者：本文由郑景生,欧加福,陈茂,张明,Dr.AtiqRehman,葛均波,林艳丰共同整理
北京时间年2月12日上午10点（美东时间年2月11日晚上9点）,中美心血管专家在福建医科大学美国校友会(AAFMUA)电子部主办的微网平台进行了“TAVR的临床应用”中美联合大查房。昨天我们刊出了TAVR大查房第一部分内容（点击查看），今天继续。
欧加福医生：
atiqrehman?郑景生-心内科-新泽西?thankyouverymuchforthewonderfulpresentation，下面我们有请西雅图的张明医生给大家作下一个讲题：TranscatheterAorticValveImplantation:CurrentStatusandFuturePerspective。张明医生:
从年至今，在世界范围内已有近20万的病人接受了经皮导管主动脉瓣植入术。在过去的5年中，在美国也有将近5万的病人接受了同样治疗。在这些临床实践中，手术技术的变化，操作者经验的积累和瓣膜设计的改进直接影响到患者的选择和临床结果。
在瓣膜临床应用领域，欧洲国家走在了世界的前列，有多种新瓣膜成功上市。这些上市的瓣膜都有一个共同的结构特点，就是利用在主动脉瓣的钙化点作为支撑以保障器械的稳定性。所有瓣膜的设计基本具有两种形式，主动扩张型或者被动扩张型。
主动扩张型的最经典的代表是MedtronicCorevalve瓣膜，被动扩张型最经典的代表是EdwardsSapien瓣膜。这两种瓣膜是目前最常用的，也是使用临床经验最多的。在美国市场上被批准的目前也只有这两种。这两个瓣膜的不同点在于：EdwardsSapien是利用球囊扩张来进行被动瓣膜植入。MedtronicCorevalve则用记忆合金自主扩张技术进行瓣膜植入。这两种器械可以用于不同的病人。球囊瓣膜植入术对于技术和心率控制的要求更高，但是此瓣膜可以更有效地进行心导管介入。而自主扩张式瓣膜的置放可以更好地适应一些高龄和重症心衰的病人。
在病人的处置过程中，危险因素的评估是非常重要的，这包括对肝病、肾病、肺病和血液疾病等的评估。从最新的临床结果来看，老年性痴呆症、营养不良和体衰对于手术的预后也会有很大的影响。有关这方面的研究结果在快速增长。随着更多的临床经验积累，我们越来越多的认识到围手术期药物治疗的重要性，特别是对心衰、冠心病、贫血和房颤的优化治疗，这些治疗对短期预后和住院时间有直接影响。另外，在现有的重度主动脉瓣狭窄的病人群中，有大约20%-40%的患者同时有其它瓣膜疾病或冠心病，少数病人还会伴有右心衰和肺动脉高压。这些都需要进行有针对性的特殊治疗。这也对结构性心脏病医生提出更高的要求。
术后并发症的处理也很重要，它直接影响瓣膜置换术的短期和长期的效果。这些并发症包括血管损伤，重度传导阻滞，脑卒中，瓣周漏，冠状动脉损伤和瓣膜脱落。对于并发症的预防，术前的影像学资料会起到决定性的作用，尤其是心脏CT。心脏CT不但可以指导瓣膜置放的位置，而且还可以显示瓣膜周围的组织结构，这对预防并发症尤为重要。
以上这些对于手术能否完全达到最优效果起到了决定性的作用。随着新技术的发展、术者经验的提高和对解剖结构的更好理解，心脏起搏器的植入率和血管损伤的发生率已经明显下降。现在在美国大约家医院在进行经皮主动脉瓣膜植入术，这个数量还在不断的增加。绝大多数中心的手术量每年在60-例左右。最新结果表明手术量的多少直接影响到手术的成功率，同时经皮导管瓣膜植入术引进了全新的团队理念，包括心外科医生，心脏介入医生，影像学医生和很多其他专科医生的直接介入。真正的微创经皮植入术已经成为可能。这对今后瓣膜病的治疗，特别是对低危和中危人群的手术风险评估和术式选择有着深远的影响。谢谢大家！
欧加福医生：谢谢张医生对各种瓣膜的精彩讲解以及分享他的一些经验，下面我们有请陈茂教授。
陈茂医生：
非常感谢前面的几位海外讲者的讲解，让我们对TAVI的基础内容、研究进展、以及临床应用有了一个较整体的认识。同时这也让我们认识到TAVI在美国已经进入了一个相对成熟的阶段，而我将进一步和大家分享TAVI在中国的发展情况。
一、TAVI在中国的发展现况
相比欧美国家，中国TAVI的起步较晚。我国第一例TAVI手术在年由葛均波院士主导完成，由此开启TAVI在中国的发展之路。虽然说TAVI在中国有很好的开端，但是由于尚未有人工瓣膜通过CFDA批准进行商品化的应用等原因，TAVI在中国的发展相对滞后。据不完全统计，目前在中国大陆总共完成接近例TAVI手术，接近30家医院完成至少1例TAVI手术。然而仅有4家医院，医院、浙江大医院、医院和医院完成超过50例经血管路径的TAVI。
二、中国人工瓣膜使用情况
现在中国国产的经导管人工主动脉瓣包括Venus-A，VitaFlow和J-Valve，其中Venus-A与VitaFlow为经股动脉路径人工瓣膜，而J-Valve为经心尖路径人工瓣膜，这些瓣膜的设计与国外常用的人工瓣膜具有相似之处。在中国大陆有一定应用经验的国外瓣膜包括第一代CoreValve，LotusValve和EdwardsSAPIEN。
以上瓣膜中，三种国产瓣膜均已完成临床试验，现等待CFDA审批上市。而波士顿科技公司的LotusValve和爱德华公司的EdwardsSAPIEN两种进口人工瓣膜即将在大陆进入临床试验，美敦力公司的CoreValve人工瓣膜的临床试验亦在计划之中。两种经股动脉途径的人工瓣膜（Venus-A，VitaFlow）均取得了良好的临床试验结果。公司提供的数据显示，81例应用Venus-A人工瓣膜的患者，术后30天全因死亡率为5%，1年全因死亡为6.3%。在例使用VitaFlow的患者中，30天全因死亡率为1.8%。
三、中国TAVI患者的特点及挑战
现在在欧美国家TAVI手术的主流入路路径主要采用经股、髂动脉路径，而由于中国患者股、髂动脉相对较细等解剖学特点，在使用相对较粗人工瓣膜输送系统时，可能会增加血管并发症发生率。由此其他TAVI路径，包括经锁骨下动脉、经颈动、经升主动脉、经心尖等四种路径亦在中国应用。
另一方面，中国重度主动脉狭窄的患者瓣膜的钙化程度相对较重，其平均钙化指数达到mm3以上，约为西方重度主动脉瓣狭窄患者的4倍。增加人工瓣膜支架的径向支撑力，可进一步提高TAVI手术的成功率。同时采用外周裙边的设计，可帮助减少因重度钙化导致的瓣周漏的发生概率。
最后，中国TAVI患者二叶式畸形的构成比相对西方TAVI患者高约10倍，而在我们中心，二叶式畸形的构成比高达50%。其原因暂无确定解释，这可能与中国TAVI患者不同的基因表型，以及年龄相对年轻有关。目前指南尚未明确的将主动脉瓣二叶式畸形归为TAVI的适应症。一方面，是因为二叶瓣常常合并升主动脉增宽，可增加升主动脉术后并发症的可能性。另一方面，二叶瓣相对较大，钙化分布不均匀以及瓣环相对较大等解剖特点，可增加瓣周漏的发生机会。即使如此，国内外各中心，均有使用TAVI治疗二叶瓣的经验。
我们中心发表在NatRevCardiol杂志的meta分析数据显示，TAVI在治疗主动脉二叶式畸形与治疗三叶瓣的30天结果相当。而TAVI在治疗主动脉瓣重度狭窄伴二叶式畸形的远期效果以及针对二叶瓣设计的人工瓣膜有待我们进一步思考与研究。
四、中国主动脉瓣狭窄患者数量
由于我国尚无大型的主动脉瓣疾病相关流行病学调查，根据欧美主动瓣狭窄患者比例，结合我国现在人口基数可以估计，我国约有万重度主动脉瓣狭窄患者，保守估计约有30万中危及以上的主动脉瓣狭窄患者，而现在国内尚未有一种通过CFDA审批，可进行商业应用的人工瓣膜。所以希望能尽快推进人工瓣膜的商业化应用，从而推动我国TAVI技术的健康发展。
欧加福医生：非常感谢陈茂教授给我们讲述了TAVR在中国的发展现状以及一些挑战和将来的发展方向。西学中用而不是照搬。我们希望中国走出一条适合中国的TAVR之路。下面我们请葛院士对今天的TAVR复方川芎酊治疗白癜风的效果怎样白癜风发病原因有哪些
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