1[A2型题]女，33岁。昨晚吃街边烧烤后今晨5时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共4次，有明显里急后重，开始粪便为稀水样便，继之出现黏液和脓血。查体：体温38.5℃，脉搏92次/分，血压/80mmHg，心肺检查未见明显异常，腹平软，左下腹部有压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音较活跃。在未做实验室检查的情况下，该患者最可能的诊断是
A.急性轻型细菌性痢疾
B.急性普通型细菌性痢疾
C.中毒型细菌性痢疾
D.慢性细菌性痢疾急性发作
E.慢性迁延型细菌性痢疾急性发作
正确答案:B
此题是理解题。考查考生对细菌性痢疾的掌握情况。该中年女性患者吃街边烧烤约半天后，突然畏寒、高热，伴呕吐、腹痛、腹泻伴明显里急后重感等消化道症状，粪便出现黏液和脓血，临床符合细菌性痢疾诊断。因病程很短，所以肯定为急性，若急性病程迁延超过2个月病情未愈则为慢性。该患者有较明显中毒症状，不符合轻型细菌性痢疾，但又无休克、意识障碍等中毒型细菌性痢疾的表现，所以答案是B。
2[A2型题]女，20岁。腹痛、腹泻伴里急后重2天。发病前1天刚从外地出差回京。查体：T39℃，BP/85mmHg，神清，心肺（-）腹软，脐周压痛(+)，反跳痛（-）化验：血WBC20×10/L，中性粒细胞89%，淋巴11%；大便镜检WBC/HP，RBC12/HP。最可能的诊断为
A.肾综合征出血热
B.伤寒
C.急性细菌性痢疾
D.霍乱
E.急性肠炎
正确答案:C
此患者最可能的诊断为急性细菌性痢疾。诊断依据：①流行病学有外出史，提示有不洁饮食史的可能；②急性起病，病程短，临床有腹痛、腹泻、里急后重；③体检有发热，脐周压痛(+)；④化验：血WBC20×10/L，中性89%（提示有细菌感染）；大便WBC满视野/HP，RBC12/HP，符合急性细菌性痢疾的临床诊断标准。
3[A2型题]男，58岁。因肺心病呼吸衰竭入院。入院查神志清晰，血气分析：PaO30mmHg，PaCO60mmHg。吸氧后神志渐不清、昏迷，血气分析：PaO70mmHg，PaCO80mmHg。本例病情恶化的原因最可能是
A.感染加重
B.心力衰竭加重
C.气道阻力增加
D.氧疗不当
E.周围循环衰竭
正确答案:D
此题是呼吸生理及临床处理题。患者慢性呼衰，缺O伴CO潴留是通气不足的后果。其呼吸中枢，化学感受器对CO反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体的化学感受器的兴奋作用。吸O后，PaO迅速上升，外周化学感受器则失去对低氧血症的刺激，肺泡通气量下降，PaCO升高，使患者陷入CO麻醉状态，因此宜采用低流量吸O，使PaO不致上升太快，导致病情恶化。故选择D是正确的。
4[A2型题]男，69岁。反复咳嗽、咳痰30年，晨起排痰明显，呈白色泡沫状，近1周症状加重，伴急促、心悸。有糖尿病史6年，用"药物"可控制。吸烟50年。查体：T37.8℃，P97次/分，R25次/分，BP/90mmHg。桶状胸，双肺散在哮鸣音，少许湿啰音，PA，心率次/分，房颤律，三尖瓣区可闻及3级收缩期杂音，双下肢水肿(+)。心电图示：R+S=1.25mV，V导联QRS波呈qR，右束支传导阻滞，心房颤动。该患者最可能的诊断是
A.冠状动脉粥样硬化性心脏病
B.风湿性心瓣膜病
C.原发性心肌病
D.高血压心脏病
E.慢性肺源性心脏病
正确答案:E
本题属临床思维判断题、中等难度。考查考生对慢性肺心病诊断临床思维判断的能力。(1)本病例临床特点：①老年吸烟者；②有慢性咳嗽、咳痰史，近1周加重伴心悸、气促；③查体有肺气肿（桶状胸）、肺源性心脏病(PA，三尖瓣区可闻及3级收缩期杂音)体征，加之发热、肺部啰音、下肢水肿等急性加重，右心功能不全的临床表现；④心电图检查符合肺源性心脏病改变。故可诊断为肺源性心脏病，E答案为正确答案。(2)患者虽有糖尿病痛史，在查体中有高血压、房颤律，但心电图不支持左室病变。另外，在肺心痛急性加重时由于肺动脉高压也可暂时出现高血压，房性心律失常（但经原发病改善是可以纠正的），因此A、D答案不能作为首选，有待进一步排除。(3)B、C答案在提供的资料中均仅需对心脏杂音基本知识点进行鉴别，故可首先排除。
5[A2型题]女，45岁，工人。受凉后咳嗽2周，以干咳为主，自认为"感冒"未就诊，近2天来觉胸闷，活动后更甚伴四肢关节痛。查体：T38.1℃，右肺呼吸音明显减弱，四肢关节未见明显畸形及活动障碍。胸部X线片提示右侧大量胸腔积液。血常规正常，血清白蛋白降低，胸液检查示：淡红色、Rivalta试验阳性、比重1.；白细胞数×10/L、淋巴细胞75%、间皮细胞3%；LDHU/L、ADAU/L;抗核抗体滴度1：32;补体C3、C4正常。该患者最可能的诊断是
A.恶性胸腔积液
B.结核性胸膜炎
C.类肺炎性胸腔积液
D.风湿疾病性胸腔积液
E.低蛋白血症
正确答案:B
本题属临床思维判断题、中等难度。考查考生对胸腔积液病因诊断临床思维判断的能力。(1)依据胸腔积液诊断步骤，本病例结合病史、体征、X线检查首先已经确定有胸腔积液，经胸液常规判断为渗出液。分析引起渗出液的原因，题目给予的选项A、B、C、D均有可能性，故首先可将E答案排除。(2)然后根据病史结合胸液检查结果分析，本病例临床特点有：①中年女性患者；②有发热（低热）、咳嗽、关节痛；③胸液中抗核抗体滴度1：32；补体C3、C4正常可排除D答案；④血常规正常，X线中无肺炎征象，故C答案可排除。(3)根据临床特点目前主要鉴别是良恶性胸腔积液即A、B答案的选择。本病例为血性渗出性胸腔积液，且以淋巴细胞为主，这是上述2项选项的共同特点，但其中强烈提示结核的酶学检查(ADA)明显升高，为初步诊断提供了依据，故首选B答案，但仍需进一步确诊。
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