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探析柴胡桂枝干姜汤治疗慢性心力衰竭的可能性。认为柴胡桂枝干姜汤既温心衰本虚之心阳，又补后天不足之脾阳，既直达病所，又顾护气血生化之源，心脾同调。
［摘要］摒弃柴胡桂枝干姜汤治疗消化系统疾病的传统认识，探析此方治疗慢性心力衰竭（心衰）的可能性。根据柴胡桂枝干姜汤的遣方特点及祛邪机制，结合《黄帝内经》《难经》等经典中的相关条文以及邓铁涛的研究理论，并将其与小青龙汤、苓桂术甘汤、真武汤治疗心衰的机制进行对比，即分别从条文解析、调心脾治心衰、疏三焦治心衰以及方用佐证四方面进行阐述。认为柴胡桂枝干姜汤既温心衰本虚之心阳，又补后天不足之脾阳，既直达病所，又顾护气血生化之源，心脾同调。其疏三焦郁结之气机，使上焦内结之浊气开通，故上焦得通，津液得下。而柴胡桂枝干姜汤证无水饮内停，也无其他病理产物，故使用时要加活血化瘀、利水渗湿、化痰散结等治标之药，随证治之。
柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》中众多名方之一，历代多数医家把之归到柴胡类方中，于是柴胡桂枝干姜汤与治疗胆系疾病相联系似乎已成共识。即使随着理论研究与临床实践的不断深入，柴胡桂枝干姜汤也难超出治疗消化系统疾病的范畴，这就限制了此方的应用。近年来随着我国老龄化问题日益严重，慢性心力衰竭（心衰）的发病率呈逐年上升趋势，对患者的健康及生命安全造成严重影响，探析柴胡桂枝干姜汤在心衰治疗中的应用显得尤为重要。
1条文解析
《伤寒论》第条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”“伤寒五六日，已发汗而复下之”，意在指明医者在伤寒五六日时用发汗、攻下之法，致正虚津伤。“胸胁满微结”，为少阳枢机不利，浊气内结。“小便不利”，因少阳之三焦气化失常所致。“渴而不呕”，渴为津液疏布失常的表现，不呕指明邪气未犯胃腑。“但头汗出”，为少阳之郁阳蒸腾而上。“往来寒热，心烦”，为邪犯少阳，胆热上扰。全方共七味药组成：柴胡，黄芩，桂枝，干姜，瓜蒌根，牡蛎，甘草。柴胡、黄芩一透一清，祛少阳之邪气；桂枝、甘草辛甘化阳，温心阳之不足；干姜、甘草温阳益气，补脾阳之虚损；瓜蒌根、牡蛎生津敛阴，救津液之耗伤。可见，刘渡舟认为此方病机为少阳兼里寒之证，即胆热脾寒，楼友根等认为此方由小柴胡汤合理中汤化裁而成，不无道理。
2柴胡桂枝干姜汤治心衰重在调理心脾
2.1心衰的病机
心衰是多种心血管疾病的终末期表现和主要死因，归属于中医学喘证、心悸、怔忡、胸痹、水肿、虚劳等范畴。《医宗金鉴》“发汗后心下惊悸者，乃虚其心中之阳”、《济生方》“怔忡者血虚”都揭示了心衰责之心之气血不足。《备急千金要方》云：“心水者，身重（一作肿）而少气，不得卧，烦而躁，其阴大肿，反瘦”。此详细地描述了心衰的表现，说明心衰与水邪的密切关系。现代医家对于心衰的病机认识已基本趋于一致，认为此病以本虚标实为主，本虚多见气虚、阴虚、阳虚，标实多见血瘀、水饮、痰浊等。李立志认为，心衰最根本的病机为内虚，早期主要为心气心阳亏虚，可兼肺气虚；中期脾阳受损，脾失健运，则水湿内停；后期肾阳虚衰，则水饮泛滥。心衰病机虽复杂，但病以心阳虚损为主，并有本虚标实、夹杂多种病理产物的特点。
2.2理论依据
心衰以心阳虚损为主，心阳不足则气血鼓动无力，导致周围组织器官能量供应缺乏，因此，治疗心衰虽然有活血化瘀、温肾利水、祛饮除湿、化痰开结等大法，但温补心阳却是基础治法。然而邓铁涛提出“五脏皆致心衰，非独心也”的理论，他认为根据“天人相应”的理论，五脏六腑息息相关，肝、脾、肺、肾的功能异常均会影响到心，而五脏之中，因心属火，脾属土，心脾为母子关系，故在心衰的病理演变中，脾与心的关系最为密切，脾胃失调势必波及于心，诱发或加重心衰，即“子盗母气”，在治疗中要经常加入益气健脾之品，如北黄芪、五爪龙、党参、怀山药等。这种重视心脾的思想在柴胡桂枝干姜汤的组方上同样有体现。柴胡桂枝干姜汤为邪犯少阳与太阴所设，胆热脾寒为主要病机。从方名看，柴胡桂枝干姜中柴胡、干姜分别对应胆热和脾寒，张仲景用意其理自明，可是方名中提及桂枝，张仲景是在提示桂枝温心阳与柴胡和干姜在方中的作用地位是同等重要的。方中干姜、甘草温补太阴脾土，调和一身气机，恢复升清降浊之功，使气血周达全身，心阳受之充养；桂枝、甘草温通心阳，直达病害之所。可见张仲景立柴胡桂枝干姜汤，也重视心脾的相互作用，这与邓铁涛治疗心衰的思想如出一辙。柴胡桂枝干姜汤治疗心衰有理可依。
3柴胡桂枝干姜汤疏三焦以治心衰
《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”心衰与柴胡桂枝干姜汤证都存在三焦失司的病机变化，三焦功能失调，人体水液分布异常。《类经·藏象类》云：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”三焦不利，则全身气机功能失调，水道运行不畅，三焦津液停聚。《难经·六十六难》云：“三焦者，元气之别使也，主运行三气，经历于五脏六腑”。三焦是人体之气升降出入及气化的场所，是布散阳气和通调水液的通道，与五脏六腑密切关联，邪犯三焦，心阳受累，痹阻之心阳必同时影响三焦之气化功能。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”三焦气化失利，则精气运输障碍，未得精气充养的脏腑会因气化无力出现相应的水湿停聚。上焦肺气不得宣降，外寒内饮，表现为咳逆倚息不得卧等，治以小青龙汤祛寒化饮；中焦脾气运化失常，脾虚水停，表现为纳呆腹胀、四肢乏力等，治以苓桂术甘汤健脾利湿；下焦肾气统摄无权，阳虚水泛，表现为四肢水肿、腰膝酸软等，治以真武汤温阳利水。小青龙汤、苓桂术甘汤、真武汤三方广泛用于治疗心衰，临床上已被证实具有很好的疗效。柴胡桂枝干姜汤治在少阳与太阴，邪犯手少阳三焦，必然致三焦功能失司。然而柴胡桂枝干姜汤证无水饮内停，这与小青龙汤、苓桂术甘汤、真武汤三方之水饮停聚病机完全不同。王洪延认为，在《伤寒论》中，凡柴胡汤类及其他有关方剂，在每遇水饮内停之小便不利时，皆用茯苓治之，同时不会用黄芩，如小青龙汤、五苓散、十枣汤、真武汤、猪苓汤、牡蛎泽泻散中皆没有黄芩的出现，这似乎是张仲景针对水饮的用药规律。属于柴胡类方剂的柴胡桂枝干姜汤组成中有黄芩而无茯苓，足以说明此证中无水饮内停的特点。因此，柴胡桂枝干姜汤之证“小便不利”当为三焦气化不利、气结于上焦、津液被截、不达下焦的表现，“渴”与“胸胁满微结”亦为浊气在胸，津液布散失常所致，而非病理产物之痰饮水湿停聚引起。故服此方，上焦得通，津液得下，诸症悉解。虽然心衰病机复杂，发病过程中病理产物涉及饮、湿、瘀等，而柴胡桂枝干姜汤证病机中无病理产物涉及，但两者的病理产生均与三焦的异常息息相关，柴胡桂枝干姜汤可以如小青龙汤、苓桂术甘汤、真武汤，在疏利三焦的基础上治疗心衰。
小青龙汤、苓桂术甘汤、真武汤通过温阳的作用，增强心肌收缩力，保证心肌射血量，以维持周围组织器官的能量供应，同时通过利水的作用，将体循环中过多的水液从小便排出，减少心脏的前负荷，减轻心脏的负担。柴胡桂枝干姜汤在温阳改善心肌射血的同时，将因气结于胸即储留于左心房多余的液体重新分布于体循环中，以改善心衰的症状，如循环血容量不足引起的“口渴”“小便不利”，以及心房血容量增加引起的“胸胁满微结”，如心包填塞、胸腔积液等。
4方用佐证
董红彦等诊断一女性心衰患者的中医证型为心肾阳虚证，治以温阳燥湿、调达气机、通利水道，方以苓桂术甘汤合柴胡桂枝干姜汤加减。纪文岩临证20余年，对于治疗心血管疾病有独到见解，他认为治疗心衰要以柴胡桂枝干姜汤合升陷汤加减。由此可见，柴胡桂枝干姜汤在临上治疗心衰是有迹可循的。
综上所述，柴胡桂枝干姜汤不仅能治心衰，且其理也明。深入研究柴胡桂枝干姜汤内涵，对心衰乃至其他疾病的治疗具有深远意义。
［基金项目］国家自然科学基金面上项目（编号：）
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第3期，完整原文见链接。
责任编辑：吴素芹
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