在多个场合，有青年同行朋友问我：为什么有很多结核性胸腔积液（TPE）患者治疗效果非常不好？这些患者很快会出现严重的胸膜增厚粘连或分隔，其中一部分甚至发展为结核性脓胸，最终不得不请求胸外科医生施行胸膜剥脱术。这个时候，我唯一的问题是：“是不是病人接受了胸腔埋管以引流胸水？”青年医生的回答如出一辙：“是的。”
国际上几乎所有的常见病、多发病都有针对性的诊治指南或专家共识，唯独TPE从来不曾有过，而且在可以预见的将来估计也不会有。原因只有一个，那就是美国的TPE发病率极低，他们无法开展临床研究，因此没有足够的证据制定指南。既然美国人没有指南，咱们也就没有严肃的版本可以用来参照，所以中文版的指南也就自然无法谈起。关于这个说法，无须上纲上线批评为崇洋媚外，家国情怀对于医学科学的进步毫无影响，顶多慷慨激昂猛喝三两声就没事了。
没有指南，但每隔一段时间总会有本领域的专家撰写题为“TuberuclousPleuraleffusion”的综述，阐述TPE的诊断和治疗。上一篇综述是我们写的（JThoracDis;8:E-E），最新的一篇是南非的Koegelenberg等人写的（RespirologyAug16.doi:10./resp.），西班牙的Porcel于年发表过一篇（Lung;:-），我的偶像Dr.Light老英雄也曾于年发表过一篇（Respirology;15:45-），还有其他零星类似的综述发表在某些不知名的杂志上。在上述所有关于TPE的综述中，没有任何一篇提到埋管引流治疗TPE，就更没有推荐使用一说了。
治疗TPE最重要、最根本的手段是给予标准的抗结核治疗方案。即使不给予任何治疗，很多TPE患者可以自愈，表现为自限性，但这一部分患者中的65%在未来5年内将会发生活动性结核病。所以，只要TPE诊断成立，所有的患者都应该及早接受抗结核治疗。
除非出现耐药，绝大多数TPE患者对抗结核治疗的反应良好，发热等症状通常在2周内消退，胸水通常在6周内吸收（Chest;:-）。在开始治疗的最初数周，少数患者（10-15%）的胸水有可能反常增多，但这不意味着治疗失败，继续抗结核治疗就好了。
我的观点非常明确，对于初治TPE患者，在治疗的任何阶段给予埋管引流都是没有必要的，迄今在咱们的地球上没有任何一项临床提供可靠证据支持使用这样的治疗步骤。在一项研究中，61例患者被随机分为两组，一组在抗结核治疗的基础上加用引流，另一组则只给予抗结核治疗，结果显示将胸水引流干净既不能减轻胸膜局部增厚的程度，也不能改善其他临床指标（Thorax;58:-）。也就是说，对于大多数患者而言，连治疗性胸穿排液都可以不搞，就更没有必要埋管引流了。不过，对于那些胸水量特别大，已经导致呼吸困难的患者来说，治疗性胸穿是必不可少的。再次强调，抗结核治疗是基础的治疗。离开抗结核治疗谈论治疗性胸穿或埋管引流是没有意义的。
现在回过头来谈论本文第一段提到的问题。只要不埋管引流，患者很少出现难缠的胸膜严重增厚粘连或结核性脓胸，这些严重的情况更多地出现在给予埋管引流的患者当中。据此推测，由于插进胸腔的导管不可避免地刺激和损伤壁层和脏层胸膜，更容易引起胸膜增厚、粘连、分房，使得抗结核药物更难发挥疗效。这只是一个推测，其实要证实或推翻这个观点并不困难，设计一个随机对照试验就能解决所有的问题。
本文所说的TPE是指单纯的初治TPE，不包括耐药、结核性脓胸、已经出现胸腔分隔或包裹的病例，这些病例的治疗将来另文介绍。
年9月1日
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