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术后肺部并发症在全身麻醉患者发生率约为5%，且与术后死亡率增加有关。全身麻醉期间的机械通气策略可影响肺部疾病。以往研究显示肺保护性通气(LungProtectiveVentilation,LPV)策略可降低全麻期间机械通气相关的肺部疾病，可改善急性呼吸窘迫综合征或急性肺损伤患者的临床预后，可改善成人呼吸功能、减少开腹手术的住院时间。
与成人相比，由于功能残余量小、闭合容量大以及胸壁顺应性高的特点，儿童在全身麻醉后肺不张的发生率更高，更易发生呼吸机相关性肺损伤。但目前对小儿围手术期肺保护性通气策略探讨不足，术中LPV对儿科手术后临床结果的影响尚不清楚。行单肺通气（OneLungVentilation,OLV）的胸外科手术时由于手术操作会导致更大的肺损伤，所以采用最佳的机械通气策略非常重要。Ji-HyunLee等对LPV对OLV下行肺切除术患儿术后临床结果的影响进行了研究。
研究方法研究人群
选择年2月至年12月，年龄≤5岁，ASAI-II级，因先天性囊性腺瘤样畸形而接受胸腔镜下肺叶切除术或肺段切除术的儿童。排除标准：患者有哮喘史、有上呼吸道或全身感染、间质性肺疾病和心脏问题、计划行开胸手术的患者。
分组
这是一项单中心、随机对照、平行设计实验。由一位与研究无关的麻醉护士将名患者随机分配到LPV组或对照组，分配比例为1：1，患者、监护人、外科医生、护士和肺部超声检查者均不知道分组情况，只有负责设置呼吸参数的麻醉医生知道情况。
麻醉诱导和维持
麻醉诱导用阿托品0.02mg/kg，硫喷妥钠5mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，然后七氟醚(1.5-2.5vol%)维持麻醉，持续输注瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg.min，手术开始时加用罗库溴铵0.3mg/kg。麻醉期间行心电图、外周血氧饱和度和有创动脉血压监测。
研究方案
双肺通气：气管插管后、机械通气前对两组患者进行肺复张操作。机械通气开始时对照组潮气量设为10ml/kg、不用PEEP，LPV组6ml/kg，予PEEP6cmH2O。机械通气采用容积控制模式，根据实际体重设定潮气量，吸入氧浓度为0.5，初始呼吸频率设定为20-25次/min，并调整以保持呼气末二氧化碳(ETCO2)浓度为4.7-5.3kPa，吸气/呼气(I/E)为1：2。
单肺通气：所有的肺切除术均在胸腔镜下进行。根据手术侧支气管的大小使用4F封堵器或5F支气管阻塞器，均在纤维支气管镜引导下置入。OLV开始时对照组潮气量设为8ml/kg、不用PEEP，LPV组4ml/kg、予6cmH2OPEEP，OLV期间吸入氧浓度维持在1.0。在完成肺叶切除或肺段切除后，每组按照麻醉诱导后的通气技术进行双肺通气。两组在液体管理方面均进行了统一管理，为避免液体过量，只使用晶体液。
肺复张操作：所有患者在气管插管后、OLV开始后、OLV结束后双肺通气(TLV)重新开始前进行三次肺复张操作，即30cmH2O的气道压力持续15-20秒。
肺超声检查及其评分系统
所有患者均于手术结束时行肺部超声检查。所有的超声检查都是由同一位不知道分组情况、有儿童肺部超声检查经验的麻醉医师进行。依据三条纵线(胸骨旁、腋前和腋后)和两条轴线(膈肌上方，乳头上方1厘米)将每个半胸被分成六个区域。评估12个肺区域以下征象：肺滑动征、A线、B线或空气支气管图。
胸膜旁实变程度分为4级，0~3分，解释如下：0，无实变；1，胸膜旁较小实变；2，小面积实变；3，大面积实变。B线数量分为4个等级，0~3分，分别为：0，小于3条孤立的B线；1，多条明确的B线；2，多条合并的B线；3，白肺。每个区域评分为实变分级和B线分级分数相加。
研究结果共纳入名患者，其中4名患者因未获得肺部超声数据而被排除。因此，对名儿童(对照组55名，LPV组55名)的数据进行意向治疗分析。表1总结了患者的基本特征和术中变量，所有患者术前无呼吸功能障碍或需供氧情况，拔除气管导管后转至PACU。
表1所有患者的基本特征和术中变量。数据表示为平均值（标准差），中位数（四分位数间距）或n（％）。CI，可信区间;LPV，肺保护通气;OLV，单肺通气;SpO2，外周氧饱和度
主要结果
术后72h内出现肺部并发症19例(17.3%)，包括呼吸道感染、胸腔积液、肺不张、气胸等。对照组术后肺部并发症发生率明显高于LPV组(25.5%vs9.1；OR=0.29；95%CI，0.10-0.88；P=0.02；表2)。LPV组6例需要治疗(95%CI，3-39；P=0.03)。所有气胸和胸腔积液均发生在切除肺的同一侧。在手术当天检测肺不张、气胸和胸腔积液，并持续观察，直到术后第1-3天拔除胸引管，且X线胸片确认肺部正常。
表2研究中纳入的肺部超声评分和术后肺部并发症的发生率。数据以中位数（四分位数间距）和n（％）表示。*并发症包括需要置入胸腔引流管的气胸，乳糜胸和胸腔积液。LPV，肺保护性通气
次要结果
肺部超声评估
LPV组手术结束时的肺部超声评分中位数低于对照组(表2和图2)。实变（P0.)和B线(P0.)。
图2.对照组和LPV组中非手术侧肺部超声检查结果。图像显示为腋前线和腋后线之间、在乳头上方1厘米处的区域，在对照组（a）中，观察到尺寸不等的胸腔实变和多个B线。在LPV组（b）中，有两条孤立的B线，没有观察到胸腔实变。星号表示实变，箭头表示B线。LPV，肺保护性通气。
OLV中氧合下降
对照组中8/55例(14.5%)发生氧合下降(SpO%)，LPV组中有1/55例(1.8%)发生(OR=9.2；95%CI，1.1-76；P0.)。单肺通气时，对照组的最低血氧饱和度低于LPV组(P0.；表1)。
PaO2/FiO2比值
手术结束时(T4)对照组10例(18.2%)发生PaO2/FiOkPa，LPV组2例(3.6%)(OR=5.9；95%CI，1.2-28.3；P0.01；表3)。LPV组患者的ETCO2和PaCO2始终高于对照组(P0.)。T2~T4时，LPV组气道峰压低于对照组(P0.)，而平均气道压在各点均高于对照组(P均0.)。LPV组氧合指数在T1、T2时较高(P均0.)。两组患者麻醉期间输液量无差异。
住院时间
有和无肺部并发症患者的平均住院天数分别为3.6(1.9)天和4.2(2.0)天(平均差值，-0.61；95%CI，-1.6~0.4；P=0.23)。两组住院时间的中位数相似(均为3[3-4]；P均为0.)。
表3术中呼吸参数和动脉血气分析结果。数据表示为平均值（标准偏差）或中位数（四分位数间距）。CI，可信区间。ETCO2，呼气末二氧化碳分压;FiO2，吸入氧分数;LPV，肺保护通气;OLV，单肺通气;PaCO2，动脉二氧化碳分压;PaO2，动脉氧分压;T1，气管插管后15分钟;T2，单肺通气开始后15分钟;T3，单肺通气开始后1小时;T4，手术结束时
影响术后肺部并发症的围术期因素
进行事后检测以评估与术后肺部并发症相关的围手术期因素。在这些可能的危险因素中，LPV组(OR=0.25；95%CI，0.-0.；P=0.04)和OLV持续时间(OR=1.；95%CI，1.-1.；P=0.)与术后72h内的肺部并发症独立相关(表4)。
表4儿童肺切除术后肺部并发症的单变量和多变量因素分析。*手术类型：参考是切除术或楔形切除术。LPV，肺保护通气;PaCO2，动脉二氧化碳分压;PaO2/FiO2，动脉氧分压/氧气的吸气分数;PIP，吸气峰压
研究结论与常规通气相比，肺保护性通气可减少单肺通气下行肺切除患儿术后肺部并发症的发生。
小爱说随着麻醉技术的提高，LPV技术在儿童麻醉中的应用逐渐增多，但有关小儿肺保护通气策略的临床资料较少。LPV包括低潮气量、应用PEEP和肺复张操作，但由于儿童的呼吸生理与成人不同，LPV的标准策略尚未确定。
既往有报道在全身麻醉期间，PEEP可预防肺不张并改善健康成人肺部的氧合作用。这项随机对照研究表明对需要行OLV的肺切除患者，与常规通气相比，表明术中低潮气量伴有PEEP的LPV减少了术后肺部并发症的发生率，如呼吸道感染、胸腔积液、肺不张和气胸，改善术中氧合；两组患者均进行了肺复张操作，但与LPV组相比，对照组术后肺不张更明显，表明加用PEEP有助于预防麻醉引起的肺不张。
因为低潮气量与肺不张和术后不良后果相关,因此，确定最佳PEEP至关重要。在儿科动物模型中，PEEP水平在4-8cmH2O之间时肺顺应性得到改善，急性呼吸衰竭儿童在PEEP超过6cmH2O时动脉血氧分压升高，而当PEEP大于3cmH2O时氧转运和心脏指数下降。关于最佳PEEP的选择目前尚无标准，根据临床经验，本研究中应用了6cmH2O的PEEP，因此需进一步研究探索。
以往关于LPV应用的研究表明LPV可减少成人术后肺部并发症，改善肺气体交换，缩短患者住院时间，但本研究显示接受不同通气策略的儿童的住院总时间无明显差异，因此LPV对儿童患者住院时间及远期效益有待进一步研究。
此外，因为在OLV期间，对非手术侧肺的损害更大，且手术操作可能导致肺组织损伤并触发生物标志物释放，因此接受胸科手术的患者发生术后肺部并发症的风险可能更高。本研究仅研究了对OLV下的肺部外手术的影响，对其他部位的影响需进一步研究。
（编译李红云审校魏嵘）
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