病史回顾
ChristianC.Mewaldt医生（内科）：一名83岁高龄男性因“全血细胞减少和急性肾功能衰竭”医院。在患者入院前五天，患者被发现倒在卧室的地板上，发现时患者神志清醒，全身无力和行走不稳，不能用助行器行走。医院急诊室治疗。
医院急诊查体：体温38.1℃，脉搏次/分，血压/55mmHg，呼吸频率18次/分，呼吸环境空气时血氧饱和度95%。意识清晰，答题准确。心脏、肺和腹部检查正常。肌酐水平μmol/L；高于正常水平。其他实验室试验结果见表1。胸片显示轻度肺充血。颅脑CT显示左侧脑引流管，双侧心室体积减小。予以碳酸氢钠、单剂量头孢曲松和皮下肝素治疗。因患者病情复杂，转至医院治疗。
医院检验结果：白细胞计数为每毫升个（参考范围到），血红蛋白水平为每毫升12.8克（参考范围13.3到16.3），血小板计数为每毫升个（参考范围到）。d-二聚体水平为每毫升纳克（参考范围0至），纤维蛋白原水平为每毫升毫克（参考范围至），国际标准化比率为1.2（参考范围0.9至1.1），凝血酶原时间为13.5秒（参考范围10.6至13.4）。停止皮下注射肝素。在接下来的3天里，全血细胞减少恶化，肌酐水平升高。在第五个住院日，给药强力霉素，因患者病情重被转移到我院接受进一步治疗。
既往病史：患者有良性前列腺肥大、慢性肾病、脑积水、轻度痴呆、高血压、高脂血症和冠心病病史，14年前多支冠状动脉旁路移植术和11个月前有药物洗脱冠状动脉支架置入术史。在这次评估之前，他已经接受了3年的莱姆病治疗。药物包括阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、依西替米、单硝酸异山梨酯、琥珀酸美托洛尔和氨氯地平。有青霉素过敏史。病人是个丧偶，患者和他的儿子、儿媳、孙子住在新英格兰的一所房子里，没有宠物。他以前做过保安；退休后，他喜欢读书。病人使用步行机行走，能够进行日常生活的大部分活动；他需要家人的协助下完成其他日常活动。他没有使用酒精、烟草或非法药物摄入史。他母亲患有心脏病，父亲患有痴呆症。
入院查体：体温37.3℃，脉搏93次/min，血压/68mmHg，呼吸频率18次/min，呼吸环境空气时血氧饱和度90%。体重指数（公斤体重除以米身高的平方）为25。检查时，病人被动体位。粘膜干燥，颈部柔软。无明显淋巴结肿大、瘀伤或皮疹。其余的体检结果正常。
予以患者留取血培养。查血液中维生素B12和叶酸水平正常。其他实验室试验结果见表1。
EricW.Zhang医生：胸部CT（图1A）显示对称性肺水肿和双侧胸腔积液，无需静脉注射造影剂。纵隔淋巴结散在轻度肿大，短轴径可达1.4cm。腹部和骨盆的CT（图1B和1C）在不使用静脉造影剂的情况下进行，显示胆石症伴少量胆囊周围液体和轻度胆囊壁增厚。右上腹超声显示胆石症，无胆囊炎征象，墨菲征阴性。
Mewaldt医生：继续使用强力霉素和含碳酸氢钠的静脉输液。美托洛尔，氨氯地平和单硝酸异山梨酯的治疗。
在患者入入院的第二天，请血液科会诊。外周血涂片检查显示红细胞呈低色素型，散在裂孔细胞（每高倍视野3个）和棘细胞。不典型中性粒细胞无异常增生，无未成熟型或囊状细胞。血小板数量减少，颗粒化良好，无凝结，有散在的较大形态。
在第三个住院日，服用维甲酸（通常称为全反式维甲酸）
因为担心急性早幼粒细胞白血病（APL）。在第四个住院日，收到了其他检验结果。
鉴别诊断
DavidB.Sykes医生：这位老人突然发病，全身性疾病过程入院，并伴有多个实验室异常，包括全血细胞减少，溶血和弥散性血管内凝血（DIC）。在复杂的医疗案例中，结合多个医疗子专业的团队协作，在这个病例中，我们负责确定患者的症状和实验室异常是否与原发性血液学问题有关，或是继发于非血液病。
为了开始鉴别诊断，我们可以
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