文
曹爱莉
医院
01
病案记录
患者因“停经33+6周，胎动减少1周，腹痛1天。”以“胎儿窘迫、33+6周妊娠G2P0头位、妊娠期糖尿病、先兆早产、胎盘早剥？、妊娠期高血压”于-6-:43收入院，糖耐量筛查，诊断为妊娠期糖尿病，嘱饮食运动控制血糖，之后未再监测血糖，孕6+月四维彩超未见异常。
孕期B超曾显示胎儿腹腔、胸腔积液，之后复查B超胎儿未见异常。孕2+月查甲状腺功能示亚临床甲减，口服优甲乐1月余甲状腺功能正常后停止服药。近1周来自觉胎动明显减少，昨日夜间十点左右出现不规律腹痛，现自觉约10分钟腹痛一次，无阴道流血、流水。
今日门诊检查胎心监护示胎儿窘迫，遂急收入院。T：37.1℃，P：次/分，R：19次/分，BP：/98mmHg，双下肢轻度水肿。
产科检查：腹膨隆，宫高29cm，腹围95cm，头先露，浮，胎心次/分，不规律宫缩，胎膜未破。
阴道检查：宫口未开，先露头，宫颈质中，居中，长约2cm。
辅助检查：B超宫内妊娠，单活胎，头位，胎盘功能：I级，羊水指数8.0cm。
入院后急行胎心监护，频繁晚期减速，示胎儿窘迫，不排除胎盘早搏的可能。指导左侧卧位改善胎盘氧供，监测胎心及胎动变化，急完善相关检查，经医患沟通后同意急症剖宫产终止妊娠，立即完善术前准备及患者心理护理。
16:15患者入手术室，急症在局麻+全麻下行子宫下段剖宫产术+双侧子宫动脉上行支结扎术，术中探查：见羊水III度污染，量约50ml。
16:20以LOA助娩一男婴，见脐带扭转约35周。新生儿外观未见明显畸形，Apgar评分1分钟2分，新生儿科医师、助产士、麻醉医师予气管插管、球囊辅助呼吸等治疗，患儿因早产转至新生儿科继续治疗。
17:35患者术毕返回病房，术后宫缩好，阴道流血少于月经量，遵医嘱补液促宫缩药物治疗，持续心电监护，持续导尿通畅，尿液呈淡黄色，协助床上翻身活动，指导踝泵运动，遵医嘱给予抗栓泵治疗，预防下肢静脉血栓，遵医嘱予以吸氧6小时，氧流量2L/min,腹部沙袋压迫6小时，嘱其保持会阴清洁。
与患者家属沟通得知新生儿抢救失败，医院，遵家属意愿，对患者本人暂时隐瞒。
6-25患者术后3天，医师打印化验结果，发现螺旋体抗体阳性，遂与患者本人沟通，得知其本人隐瞒病史，随后完善梅毒确认试验及梅毒快速反应素试验，结果阳性。患者现已得知新生儿情况，给予患者心理护理。
6-26请皮肤科主任会诊，给予青霉素皮试阴性，遵医嘱卞星青霉素万单位肌肉注射，口服激素类及抗生素药物治疗。
02
护理分析
1、胎儿窘迫是胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及胎儿健康和生命的综合征。主要临床表现为胎心率异常、胎动异常、羊水胎粪污染或羊水过少。根据临床表现，可分为急性和慢性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫者，积极寻找原因并进行宫内复苏，采取一系列干预措施以提高胎儿的血氧饱和度。病情紧迫或经宫内复苏处理无效者，立即剖宫产。
2、慢性胎儿窘迫常发生在妊娠末期，主要表现为胎动减少或消失、电子胎心监护异常。胎动减少是慢性胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿安危。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失。胎动过频，则往往是胎动消失的前驱症状，应予以重视。
3、此患者住院前一周自觉胎动减少，医院检查，告知没事，医院重视。之后几天胎动一直少，患者自己未重视，直到一周后到我院门诊产检，胎心监护示胎心减速，门诊医师及时收住院。当时办住院手续时花费了很长时间，患者和家属不慌不忙，未认识到病情的严重性。患者文化程度不高，知识相对缺乏。如果自己重视，期间再次就诊，可能会及早发现、及早诊治。
4、梅毒是由梅毒螺旋体所致的具有高度传染性的性传播疾病。本病的表现极为复杂，几乎可侵犯全身各器官、组织，出现各种症状。早期主要侵犯心血管及中枢神经系统，还可通过胎盘传给下一代，引起胎传梅毒，危害极大。
03
经验分享
1.门诊规范高危孕产妇分级管理制度，对于高危患者切实做好定期产检、随访。此患者门诊监护即减速明显，接诊医师和门诊护师应按照高危患者接诊流程对待。直接送入病房或电话与病房医护人员交班。
2.加强对高危孕产妇的宣教指导，告知其自数胎动的重要性，教会其自数胎动，并且告知如果胎动异常及时就医。
3.患者化验结果责任护士一定要
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