我希望大家能够尝试这种方法给病人和一生带

t37℃ p96次/分 r24次/分,bp112/70mmhg 身高170cm 体重48kgbmi16.61kg/m2

吴跃跃:就该病例而言,我们有着激烈讨论(无论年资大小,大家一起讨论是我们科的一个特点),讨论导致两派观点,一派认为患者有甲亢,有白癜风,现有发热、多浆膜 腔积液要考虑全身自身免疫疾病,建议使用激素,静脉丙球等另一派认为患者肿瘤指标明显升高,免疫全套基本正常,考虑肿瘤性疾病不能排除其实双方都有一 定的道理,但双方也有不能解释的方面,我个人关于诊断比较倾向于前者至于治疗,患者目前已使用激素,由于患者的一般情况比较差,目前未见明显的效果,有待进一步观察还请大家各抒己见!

吴跃跃:是血清 ca125 1290u/ml&u胸腔积液影像arr;(0-35),ca199 38.34u/ml↑(0-27),d二聚体正常,血气分析:ph7.39,氧分压98mmhg,二氧化碳分压34mmhg肺部ct:两侧胸腔积液,右 侧为主,伴右肺下叶局限性肺不张,心脏增大(抽水后)患者有10年吸烟史,10支/d患者肝穿刺活检示胆汁淤积,免疫荧光未见异常患者经过激素、改 善心功能及透析治疗后症状明显好转,相关指标明显下降,胸腹水减少,目前还是考虑甲亢心脏病,心功能不全,自身免疫反应可能我们查了相关文献表明心衰时 ca125可以明显升高目前继续口服激素,接下来的治疗准备予131i治疗通过这个病人学到不少东西不知大家对接下来的治疗有什么高见?

kirra:我科最近也有一个病人,男性,20多岁,甲亢1年余,因过敏、肝功损害数胸腔积液手术费月未用药本次因着凉、感冒病情加重入院时胸闷、气急,夜间不能平卧查体:颈 静脉怒张、心率快时曾达150多次、肝大、移浊阳性、双下肢浮肿,全身皮肤干燥、明显色素沉着(皮肤科会诊考虑鱼鳞病)辅检:心电图:房扑;b超:双房 大,双胸腔积液、腹腔积液;肝功能异常,胆红素、转氨酶升高、白蛋白降低肝炎系列、自身免疫性肝病系列阴性;血t3t4高,tsh低;甲状腺 ect10%左右血和胸水中ca125也都高达数百(有胸腹水,该指标是会高的),抗核抗体等阴性但胸腔积液未见如此多红细胞当时曾考虑多浆膜腔积 液原因不明,甚至考虑过poems住院期间曾发生急性心衰,病情一度凶险

既往史:白癜风病史,余无特殊

婉婷:胸部ct结果呢,抽完水应该赶紧做的有长恶性胸腔积液的症状期吸烟史吗?

否认家族史

婉婷:肿瘤标记物:ca125 1290u/ml↑(0-35),ca19938.34u/ml↑(0-27)这个结果是胸腹水的还是血液的?d二聚体呢?需要完整的血气结果

这两病人有相似之处,也有不一样的地方但我们的经验可供参考

sheraton1984:阅读患者病史及实验室检查后一元论考虑诊断:1、甲亢 甲亢心脏病 房颤 心脏扩大 心功能iii级 2、多浆膜腔积液待查:心源性?肝源性?自身免疫性?肿瘤性?既往有白癜风病史,合并多项免疫指标升高,不能排除自身免疫疾病,发热或感染期肿瘤标志物可 异常升高,追述病史肿瘤可能性不大,下阶段治疗:1、强心利尿控制心率,适当口服强的松5mg tid减轻甲状腺毒症及抗免疫反应;2、抗感染、护肝包裹性胸腔积液x线、营养支持对症;3、核医学科会诊行放射碘治疗

sun:各位战友和邱教授都发表很多有经验的东西,收获不小,先谢谢,明确的诊断不在提,不过从消化科角度我补充几点:关于黄疸,胆红素较高,多考虑药物性肝 损,ptu尤为明显,同时伴全心衰所致的肝脏淤血;所以是混合型肝损,mrcp检查胆管有无小结石滞留也是有必要的(因为患者有胆囊结石,小石头掉落胆总 管是常见的,希望不要漏诊);这种病人早期肝穿风险较高,易出血,胆漏等,应该先纠正心衰,肝功有所改善再做,希望给大家提个醒

目前治疗:①加强利尿,改善心功能②控制心室率,目前心功能差,房颤,予小剂量的 地高辛,一定要注意不要发生地高辛中毒③使用激素:甲基强的松 40mg i恶性胸腔积液怎样治疗vgtt qd,患者仍处于甲亢,胆红素高,肝炎标志物正常,激素可以拮抗目前的应激状态,还能减少甲状腺激素的合成④补液不能太多,但也要足够,匀速补液,根据出 入量衡量⑤气紧明显仍要继续抽胸水改善症状,同时化验⑥监测肝肾功能、电解质⑦如效果差,可行血液透析能清除部分甲状腺激素,超滤减轻水肿,改善心功能

邱明才:我建议您可以试用一下静脉甲基强的松龙治疗,每日40mg,缓缓滴入,看病情是否缓解如果有效,可以继续治疗下去这类病人的肠道非常薄,容易穿孔,应该格外小心仅供参考

qxg2010:从各位大虾的讨论中受益匪浅,在此仅仅补充一下该患者多浆膜腔积液病因的问题,合并胸腹水或心衰的患者ca125是可以升高的,并非肿瘤特异指标,小儿胸腔积液鉴别要 点是病因治疗后动态随访;结合该患者既往病史(白癜风)、心电图、免疫电泳异常结果,考虑是自身免疫疾病和心功能不全混合因素可能性较大

实验室检查

邱明才:这种治疗思路仅考虑了甲亢,而忽略了肝脏和其他器官,治疗的路径不对,最后的结果就是这样如果把该病看作是一种自身免疫性疾病,而非单纯的内分泌疾病,结果会好许多请参考我在2002年发表在中华医学杂志的述评,避免这类悲剧重演

肝功能:白蛋白***,alt23u/l,as,31u/l,γ-gt34u/l,tbl122umol/l肾功能:正常,尿酸557umol/l电解质正常b型钠尿肽前体(probnp)10050.00ng/l血气分析正常

神 智清楚,气稍促,皮肤黏膜黄染,上半身为著,颈静脉充盈,肝颈静脉类炎性胸腔积液反流征(±),甲状腺ii度肿大,两侧对称,质地软,无压痛,未触及肿块,未闻及血管杂 音右侧胸廓肋间隙增宽,未触及胸膜摩擦感,右下肺叩诊呈浊音,右下肺呼吸音消失,心尖搏动抬举感,叩诊心界向左扩大,hr102次/分,心律绝对不齐, 第一心音强弱不等,二尖瓣听诊区可闻及级收缩期吹风样杂音,较局限,无传导,各瓣膜区未及病理性杂音腹部平坦,脐周轻压痛,无肌卫,无反跳痛肝脾肋下 未触及,无肾区叩击痛,移动性浊音(+),肠鸣音 4次/分,脊柱无畸形,双下肢凹陷性浮肿至膝下

吴跃跃:病情摘要:

吴跃跃:补充:血常规:wbc9.2*109/l,hb121g/l,plt143*109/l,淋巴细胞百分比19.1%↓,单核细胞11.4%↑

chens419:肝损胸腔积液的性质害?低蛋白血症?求高人指点

患者,男,35岁,4年前诊断为“甲亢”,予ptu100mg tid po,服药后腹部不适,2月后自行减量为ptu100mg qd po,自觉症状较前好转,未至随访,1月患者无明显诱因下出现发热,体温多于午后升高,持续1-2小时,最高为38.5℃,发热时伴有畏寒、寒战有 咳嗽、咳痰,逐渐加重并出现活动时呼吸苦难,休息后减轻3天患者胸闷、气促较前加重,伴皮肤明显发黄,予停用ptu,考虑甲亢心脏病,心功能不全,予对 症处理,但患者皮肤黄染又加重,出现胸腹腔积液

邱明才:先用激素治疗,在用少量的他巴唑安全,有效我希望大家能够尝试这种方法给病人和一生带来的好处我做了许多活检,所以说话有底气慢慢胸腔积液标准来,不要急,会成功的

查体:

陈芳cf:请提供血常规化验结果

甲 状腺功能:ft3 8.19pmol/l↑(3.1-6.8)、ft4 44.61pmol/l↑(12.0-22.0),tsh600↑(0-35),tg2851ug/l↑(1.4-78),trab>40u /l↑(0-2),降钙素foxnicky:中年男性,既往甲亢病史4年,平时口服丙基硫氧嘧啶,未监测血常规、肝功能、甲状腺功能此次主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难、皮肤黄染、胸腹腔积液入 院后查胆红素高,甲功提示:甲亢,血bnp高目前诊断考虑:1、甲状腺功能亢进症:graves'病明确既往甲亢病史,现查血甲功提示 2、肿瘤?不知道患者有无腹痛、腹泻、大便不成形的病史,查ca125 1290u/ml↑(0-35),高,干咳胸腔积液合并腹水、胸水,且腹水为血性渗出液,可能为肺癌或肠道肿瘤可能性大3、肺结核?:患者午后发热、咳嗽,胸水、腹 水,为血性渗出液,虽腹水中ada不高,但不能排除4、全心衰:有胸闷、心累、气紧,血bnp明显升高,心超:ef值40%,左心室扩大,左心房、右心 房扩大;左室收缩功能减弱;二尖瓣反流(中度);未见节段性室壁运动,原因与多年甲亢未控制、心房纤颤有关 5、黄疸原因考虑:①甲心病所致肝淤血②胆囊结石梗阻所致③药物:一般他巴唑导致黄疸的较多,丙基硫氧嘧啶损害肝细胞,停药观察④胰腺肿瘤:但腹部增强 mri未发现,不支持⑤免疫性:患者免疫基本正常,不好考虑

个人史:有吸烟史

后来予甲强龙40mg静推qd,利尿后复律后倍他乐克胸腔积液治疗费用多少、合心爽治疗心 衰,及抗感染、护肝、对症支持治疗;约2周后患者病情明显好转,转氨酶正常、胆红素接近正常,每日尿量3000ml多,复查胸片肋隔角锐利,双下肢无浮 肿激素、利尿剂渐减量后仍用小剂量激素,予i131治疗

:敏敏

最后考虑 甲亢 甲亢性心脏病 心力衰竭,心力衰竭导致胸腹水、肝淤血 肝功能异常

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