一般资料：
床号：45床姓名：孔保敬性别：女年龄：81主管医生：秦永超
主要诊断：胸腔积液原因待查
主要病情
住院原因：1月前无明显诱因出现喘息，憋气，夜间不能平卧，右侧广泛胸痛，伴有多汗，咳嗽，咳痰，大量白色拉丝粘痰，无发热，咯血，无咳大量脓臭痰，无阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，无心悸、胸闷，无反酸、烧心，无腹痛，腹泻，无呕血及黑便，无少尿，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，无明显双下肢水肿，无皮肤瘙痒，无多饮，多食及体重下降，无手抖，大汗，后于外院就诊，行胸部影像学检查提示右侧胸腔包裹性积液，分别于2月26日及28日行两次胸穿（每次量约ml），发现血性胸水，于2月28日开始试验性抗痨，之后胸水病理结果回报发现成团异型细胞，考虑肿瘤细胞；于3月3日出现气胸，行胸腔闭式引流治疗，复查床旁胸片可见气体较前减少，但每日仍可引流出-ml胸水，现为进一步诊治收入院。
目前身体状况，临床表现：患者神志清楚，可正确，。全身皮肤完好，体温波动于-，持续心电示波为窦性心率，律齐，心率波动于-次/分，血压波动在mmHg，血氧%。大便日/次，量约g,小便于活动情况：右侧卧位心理情况：良好
既往史：既往史：既往史：4年前于我院风湿免疫科就诊诊为“ANCA相关性小血管炎”，予环磷酰胺及激素冲击治疗；肺间质纤维化4年，间断口服激素治疗，现口服甲泼尼龙片12mg/日；“冠心病”病史4年，口服阿司匹林，欣康，他汀等药物；糖尿病病史4年，口服拜糖平，那格列奈，来得时睡前注射降糖；胰腺炎病史反复发作4次，因胆囊结石行胆囊切除术，因子宫肌瘤行子宫切除术。否认高血压、脑血管疾病史，否认肝炎病史及重大外伤史。否输血史，否认药物过敏史。
治疗措施：
主要用药和目的：1级护理，禁食水，陪住一人，持续心电示波，静脉输入NSML泮托拉唑及ns及5%GNS+kcl10ml，5%gddml+kcl0ml+VC+VB6+VB1及复方氯化钠
辅助检查阳性结果：
.2.26外院）胸片：双肺纹理粗乱、扭曲，交织成网织，右侧胸腔包裹性积液。（.2.26外院）肺CT：双肺弥漫网格样改变。
4-22
全血细胞分析(成）
白细胞
WBC
19.21
H
*10^9/L
4-10
全血细胞分析(成）
中性粒细胞百分比
NEUT%
71.6
H
%
50.0-70.0
全血细胞分析(成）
淋巴细胞百分比
LYMPH%
17.2
L
%
20.0-40.0
血气分析
二氧化碳分压
pCO2
66.5
HH
mmHg
35.0-45.0
血气分析
氧分压
pO2
63.7
L
mmHg
83.0-.0
血气分析
PH值
PH
7.
7.-7.
血气分析
血氧饱和度
sO2
89.2
L
%
95.0-98.0
血气分析
全血剩余碱
BE-B
10.3
H
mmol/L
（-2）-（＋3）
肾急(8项)
二氧化碳结合力
CO2
39.6
H
mmol/L
22.0-32.0
肾急(8项)
尿素氮(血）
BUN
6.12
mmol/L
2.14-7.14
肾急(8项)
肌酐(血）
CR
39.8
L
umol/L
45-84
生化常规(28项）
总蛋白
TP
60.5
L
g/L
64-88
生化常规(28项）
肌酸激酶
CK
12
L
U/L
26-
生化常规(28项）
二氧化碳结合力
CO2
43.8
H
mmol/L
22.0-32.0
生化常规(28项）
尿素氮(血）
BUN
10.16
H
mmol/L
2.14-7.14
生化常规(28项）
肌酐(血）
CR
42.9
L
umol/L
45-84
生化常规(28项）
血糖
GLU
12.11
H
mmol/L
3.9-6.1
护理问题护理措施：
3.便秘
1.评估患者平时的排便形态，包括次数、颜色、量和性质
2.鼓励病人多食含有粗纤维素，如蔬菜、水果等
3.告知病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，预防生命体征发生变化，
4.每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便
5.遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠
7.向病人及家属讲解预防和处理便秘的必要措施，并强调预防的有效性和重要性。
8.记录大便的次数、颜色和性状。
观察要点
1.密切观察患者的生命体征，神志瞳孔的变化，
2.各种输液管路情况
3.密切观察患者皮肤的情况
4.
5.密切观察患者的进食营养状况，观察出入液量是否平衡
6.观察各种检查结果是否与病情相符。
健康教育
心理健康指导告知患者积极配合治疗、坚持是可以取得良好的治疗效果的。耐心劝导的同时可以将一些治疗后恢复良好的典型病例介绍给病人及家属，减轻思想负担，增强其战胜疾病的信心，和自我心理调整能力，进而对治疗和医务人员放心。同时做好家属的思想工作，配合一致减少言语等恶性感官刺激，从而有助于控制病情，避免情绪诱发心脏病等意外的发生
饮食护理 对食管胃底静脉曲张破裂出血,急性大出血伴呕吐、恶心者应禁食。对少量出血无呕吐、临床无明显活动出血者,可选择无刺激性的流质饮食。出血停止后改为半流质饮食,渐改为软食。开始少食多餐,以后改为正常饮食。饮食以营养丰富易消化的食物为宜,不食生拌凉菜及粗纤维多的蔬菜,不食酸辣刺激性食物和硬食等
睡眠
日常生活
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