本文原载于《中华麻醉学杂志》年第3期
由于胸壁神经损伤，肋间肌撕裂，术后留置胸引管等，胸腔镜肺叶切除术患者存在一定程度术后疼痛，严重时可致肺不张、肺部感染等。有效镇痛对于缓解术后疼痛，促进患者的快速康复具有一定意义。胸椎旁神经节阻滞具有良好的镇痛效果，是该类患者常用的镇痛方式[1,2,3]。竖脊肌平面(ESP)阻滞是另一种神经阻滞方式，将局麻药注入竖脊肌平面后，可达到胸壁神经的背侧支和腹侧支同时阻滞的效果[4,5]，且操作简单，而其用于胸腔镜肺叶切除术患者术后镇痛的效果尚不清楚。本研究拟评价超声引导ESP阻滞用于术后镇痛的效果，为胸腔镜肺叶切除术患者术后镇痛提供新方法。
资料与方法
本研究已获本院医学伦理委员会批准(科研--LW-)，并与患者签署知情同意书。择期胸腔镜肺叶切除术患者90例，年龄18～64岁，BMI20～27kg/m2，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级，性别不限。无局麻药过敏史，无慢性疼痛及精神疾病史，无长期阿片类药物应用史，凝血功能未见异常。采用随机数字表法分为2组(n＝45)：超声引导胸椎旁神经阻滞组(P组)和超声引导ESP阻滞组(E组)。
入室后吸氧并开放外周静脉通路，监测BP、HR、ECG、SpO2和BIS，并行桡动脉穿刺测压。麻醉诱导：依次静脉注射丙泊酚2.5mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、罗库溴铵0.9mg/kg，双腔支气管导管插管，纤支镜对位后行机械通气。采用容量控制通气模式，双肺通气时，吸入氧浓度50%，VT6～8ml/kg，I∶E为1∶2，调节通气频率，维持PETCO～40mmHg(1mmHg＝0.kPa)；单肺通气时，吸入氧浓度%，设置VT4～6ml/kg，I∶E为1∶2，调节通气频率，维持PETCO～45mmHg，控制气道峰压不超过30cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)。静脉输注丙泊酚4～8mg·kg－1·h－1和瑞芬太尼0.05～0.20μg·kg－1·min－1维持麻醉，维持BIS值40～60，BP和HR波动幅度不超过基础水平20%，间断追加罗库溴铵0.3mg/kg。术毕前30min，静脉注射吗啡(批号：-2，东北制药集团)0.1mg/kg、帕瑞昔布钠40mg和托烷司琼2.5mg，术毕控制呼吸送入PACU。麻醉诱导结束后，P组和E组分别行超声引导患侧胸椎旁神经阻滞和ESP阻滞，均注入0.5%罗哌卡因(批号：NAVL，AstraZeneca公司，英国)20ml。胸椎旁神经阻滞操作[6]：取健侧卧位，常规消毒铺巾，采用Edge型超声(Sonosite公司，美国)，高频线阵探头定位于T5椎旁间隙，超声图像可见横突，肋横突韧带和胸膜形成的三角形的胸椎旁间隙，采用横向入路，平面内技术，贝朗神经刺激针穿刺回抽无血液、脑脊液后将药物注入胸椎旁间隙，注入后可见胸膜被下压。ESP阻滞操作[4,7]：取健侧卧位，常规消毒铺巾，高频线阵探头置于T5椎旁矢状位，后正中线旁开3cm，超声可见斜方肌，大菱形肌，竖脊肌及横突，采用平面内技术，头向尾端进针，神经刺激针穿刺回抽无血液、脑脊液后将药物注入竖脊肌和横突之间，注入后可见横突和竖脊肌被局麻药分离。
术毕接自控静脉镇痛泵，配方为0.1%吗啡ml，无背景剂量，PCA1ml，锁定时间8min[8]。每8h静脉注射帕瑞昔布钠40mg。记录手术时间、麻醉时间和术中瑞芬太尼总用量；记录患者神经阻滞操作时间及操作时刺破胸膜和血管损伤的发生情况。于术后2、4、6、24和48h时记录吗啡累计用量。记录患者术后恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制(RR6次/min或吸纯氧5L/min时SpO%)的发生情况。VAS评分3分时，肌肉注射曲马多mg补救镇痛。排除神经阻滞操作失败者。
采用SPSS19.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
所有患者均完成神经阻滞。2组患者一般资料及术中资料各指标比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
与P组比较，E组患者神经阻滞操作时间缩短(P0.05)，2组患者瑞芬太尼用量比较差异无统计学意义(P0.05)，见表2。
2组患者术后吗啡累计用量差异无统计学意义(P0.05)，见表3。
2组患者术后恶心呕吐发生率和补救镇痛率差异无统计学意义(P0.05)，见表4。2组患者均未发生刺破胸膜、血管损伤、皮肤瘙痒及呼吸抑制。
讨论
研究表明，0.5%罗哌卡因20ml用于胸椎旁神经阻滞和ESP阻滞时均取得良好效果[4,6]，因此本研究中2组采用该剂量。本研究结果表明，E组较P组患者神经阻滞操作时间缩短，2组术后吗啡累计用量及补救镇痛率无差异，提示超声引导ESP阻滞用于胸腔镜肺叶切除术患者操作简单，术后镇痛效果好。
相对于胸椎旁神经阻滞，胸椎横突和竖脊肌在超声图像上更容易辨认，尤其对于肥胖及合并胸腔积液的患者。局麻药注入竖脊肌平面后，可通过胸腰筋膜向头端和尾端纵行扩散至胸椎旁间隙，达到同时阻滞胸壁神经和内脏神经的效果[9]，可阻滞同侧T3-9脊神经支配区域[4]，基本覆盖手术创伤范围，这是超声引导ESP阻滞用于胸腔镜肺叶切除术患者操作简单，术后镇痛效果好的可能原因。至于ESP阻滞时，局麻药的最佳剂量和浓度还有待进一步研究。
综上所述，超声引导ESP阻滞用于胸腔镜肺叶切除术患者术后镇痛效果优于胸椎旁神经阻滞。
参考文献
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