王振义院士的开卷考试——疑难病例讨论集
病例分享五POEMS综合征
1．Poems综合征并不少见，此患者外院已诊断为Poems综合征，现怎样进一步肯定？
2．Poems是什么性质的疾病？发病机制是什么
3．须与那些疾病作鉴别?如何治疗?
1.病史简介
现病史
患者男性42岁，入院4月前无明显诱因下出现双下肢疲倦伴凹陷性水肿，当时患者无发热、体重减轻，但有泡沫尿。患者遂于年9医院就诊，实验室检查发现患者有蛋白尿，医院诊断“肾炎”，予以螺内酯及抗炎治疗，水肿好转。10月2日患者由于下肢反复水肿，遂于当地接受中医治疗，水肿略有好转，利尿药物遂间歇性服用。12月,患者再度出现水肿恶化，医院诊断甲减，予以地塞米松和优甲乐治疗，并转入安徽医院，此时患者出现肢端麻木伴触觉模糊，查骨髓穿刺、免疫固定电泳发现M蛋白，当地诊断“POEMS”综合症，予以速尿及人体白蛋白支持治疗，水肿消退不明显，同时患者出现重度腹水，转入我院进一步明确诊断和治疗。
既往史：
疾病史：否认糖尿病、冠心病、高血压、慢支等其他慢性疾病。
传染病史：否认肝炎、结核等传染病。
预防接种史：按规定接种,具体不明
手术外伤史：否认手术外伤史
输血史、药物食物过敏史：否认
个人史：
生长于原籍，近期无远游，否认疫区接触史，无放射性物质、有毒化学物品、重金属等接触史。否认饮酒史，吸烟14年，每天10支。
婚育史：
已婚已育，育有1子1女，体健。
家族史：
否认家族遗传性疾病史和相关疾病史。
体格检查：
神清，精神可，皮肤黏膜无黄染、无苍白，未见瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤色素沉着,呈暗黑色，颈部可淋巴结数个，大小约0.8×1.0cm,可活动，光滑，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸腔积液体征，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征。触觉较减退，腱反射正常，下肢水肿。
入院后实验室检查：
WBC5.8×/L；Hbg/L；PLT×/L。
肝功能正常，ALB26-28g/L，肾功能示肌酐明显升高-μmol/L(53-97μmol/L)。
Tg11.07ng/mL(3.5-77ng/mL),T30.7↓nmol/L(0.89-2.44nmol/L),T.13↓nmol/L(62.67-.84nmol/L)。
ACTH80.8IU/L↑(12.00-78.00pg/ml)；睾酮3.6nmol/L↓(10.5-35nmol/L)。
ANA，Ig全套，ANCA，RF，ds-DNA均阴性。血免疫固定电泳：血清中检出M蛋白，为IgG-lamda型。
CA.7↑U/mL。
1.胆囊结石，胆囊炎，2.脾大，3.腹盆腔积液，4.双下肢动脉斑块形成。
1.两侧胸腔及心包腔积液，2.纵膈多发中心小型淋巴结，3.两肺门影增大。
1.双侧胸腔及心包腔积液，少量腹水，2.CT平扫肝实质未见明显异常密度阴影；肝脏增大，形态饱满；脾大。
1.头颅MR平扫脑实质内未见明显异常信号，2.副鼻窦炎，3.颅骨信号减低，4.垂体未见明显异常信号。
1.肺动脉高压（65mmHg）（12-18mmHg），2.右心室肥大伴三尖瓣关闭不全，3.少量心包积液
骨髓增生活跃，粒红比例正常。粒系增生活跃，可见嗜酸嗜碱粒细胞。涂片中浆细胞可见1.5%。
1.双侧腓神经较重度受损，双侧正中神经尺神经轻中度受损，2.双侧腓神经F波未引出，双侧正中神经F波延迟，3.双侧三角肌，肱二头肌时限稍短。
2.分析与讨论
（1）POEMS综合征的简史及其诊断标准
年,Crow首先报道2例骨髓瘤伴多发性末梢神经炎、下肢浮肿、脑脊液蛋白含量增高、杵状指和皮肤色素沉着患者;年Fukase组织讨论并指出多系统损害可能并发于骨髓病或髓外浆细胞病,故有人称其为Crow-Fukase综合征。年Bardwick等将该综合征五大主症的首字母合并又称其为POEMS（Polyneuropathy,Organomegaly,Endocrinopathy,M-protein,Skinchanges）综合征。年Nakanishi等收集全日本报道过的本综合征例进行分析总结，并将其首次定名为Crow-Fukase综合征（时也称作PEP综合征或Nakanishi综合征）。流行病学方面，男多于女，男女比为2-3:1发病高峰50-60岁，中位年龄51岁。POEMS综合征的主要临床表现包括：神经%，M蛋白%，皮肤改变50-90%，内分泌84%，骨纤维化95%，合并Castleman10-20%。其他包括：动静脉血栓形成，肺动脉高压，水肿，肾脏病变，腹泻，低热等。
诊断标准（表1）
表1:POEMS综合征的诊断标准
引自：DispenzieriA.POEMSsyndrome:updateondiagnosis,risk-stratification,andmanagement.AmJHematol,90(10):-62.
过去POEMS的诊断依据是神经病变、脏器肿大、内分泌病、皮肤病变、有单株蛋白（M蛋白，而现在所订的POEMS综合症诊断标准,需要符合三项主要标准，其中两项必须包括多神经病变和克隆性浆细胞疾病，和一项次要标准。主要标准包括：多发神经病变、克隆性浆细胞疾病、纤维化性骨病、血管内皮生长因子（VEGF）升高、Castleman病的临床表现。次要表现包括：器官肿大、内分泌病变、皮肤改变、视乳头水肿、血栓形成、血管外容积增加(表1)。Katayama认为二项主要标准加上一项次要标准，POEMS的诊断已很可能（probable）(BMJOpen,5:e)。
该病人三项主要标准中只有二项阳性,但有多项次要标准阳性,如视物模糊、甲状腺性腺功能减退、肺动脉高压、脾大、皮肤色素沉着，据报道，国内Poems患者83%有组织内容积增多（AnnHematol，，92:–），本病人反复出现下肢浮肿、B超胸腔心包积液因此根据临床表现及现有实验室检查结果，诊断为Poems综合征的还是有根据的。当然，检测血VEGF,若增高，对肯定Poems的诊断很有价值。
（2）POEMS综合征的鉴别诊断
由于POEMS综合征临床表现较为多样，需要和其他一些疾病进行鉴别诊断。包括MM（有骨质破坏）、Gullain-Barré综合征（无皮肤损害及内分泌异常，无M蛋白）、结缔组织病（也可有发热、脏器肿大、积液、雷诺等，但有自身抗体阳性）、肝硬化（无肝病史、肝功异常、门脉高压等）、原发性淀粉样变（也可有单克隆轻链，以λ多，肾功损害、低蛋白血症等，可通过病理及刚果红染色鉴别，直肠活检阳性率90%）。其他还包括纤维化性的浆细胞瘤（OSM），POEMS-OSM变异型，多中心性Castleman病（MCD），POEMS-MCD变异型，表2总结了后四种疾病的异同可供参考。
表2.POEMS综合征与各变异型的鉴别
引自：DispenzieriA.POEMSsyndrome.BloodRev,21(6):-99.
（3）POEMS的性质及细胞遗传学异常
POEMS综合征的性质和发病机制尚不完全明了，但根据WHO的分类,POEMS综合征属于浆细胞肿瘤,也即浆细胞增生异常所引起的疾病,产生克隆性蛋白,M蛋白(表2),一般为λ型IgG.它是引起获得性神经髓鞘病变的根源[NatRevNeurol，10(8):-46]导致手脚麻木、感觉减退。
表3.WHO浆细胞肿瘤的分类
引自：LorsbachRB.Plasmacellmyelomaandrelatedneoplasms.AmJClinPathol,(2):-82
POEMS综合征的细胞遗传学改变与其他浆细胞肿瘤性疾病相似（表3）。医院在这方面做了大量研究工作，发现不少细胞遗传学改变（表4），与其他浆细胞肿瘤性疾病相比（表3），结果一方面反映POEMS综合征中，75%有细胞遗传学的改变，以t14q32,13q14缺失为多见，另方面说明该病的基础是浆细胞增生异常。该病人虽未做细胞遗传学检查，但骨髓中浆细胞占1.5%，血清中检出λ型IgG单株球蛋白，也是POEMS综合征最常见的M蛋白。
表4.20例Poems与其他浆细胞肿瘤的细胞遗传学改变
引自：Wen-YingKang,etal.14q32translocationsand13q14deletionsare
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