作者：赵晓巍，张健鹏
单位：医院第三医学中心呼吸科
57岁帕金森病患者间断发热，咳嗽、咳痰45天，反复使用退热药物，但皮肤基本无汗。引起发热的原因究竟是什么？为何抗感染治疗无效？这一病例将带我们拓宽思路，从另一角度认识发热。
多系统萎缩（MSA）是一组原因不明的神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病或综合征。病理上主要累及纹状体黑质系统（纹状体黑质变性）、橄榄脑桥小脑系统（橄榄脑桥小脑萎缩）和自主神经系统等。随着病情发展，患者出现不同程度的帕金森综合征、发热、低血压等表现[1]。现报道MSA引起反复发热一例，并结合文献进行讨论。临床资料
患者，男，57岁，主因“间断发热，咳嗽、咳痰45天”于年8月25日入院。患者于年7月10日无明显诱因后出现发热，伴轻微咳嗽、咳少量白痰，无咯血、盗汗，当时体温波动于36.7～38.6℃，多为午后发热，可自行退热，医院诊断肺炎，给予抗感染治疗7天体温正常，咳嗽、咳痰好转出院，此后发热、咳嗽、咳痰反复发作，自行口服抗感染、化痰等药物治疗后好转，入院7天前患者无诱因再次出现发热，体温38.8℃，医院诊断吸入性肺炎，痰培养发现真菌菌丝及孢子，先后给予乳酸左氧氟沙星、莫西沙星、美罗培南、氟康唑、阿奇霉素、替考拉宁治疗7天，患者发热、咳嗽无好转，医院复查白细胞11.5×/L，中性粒细胞73.8%，Na+.5mmol/L，胸部CT提示双下肺斑片影，给予亚胺培南治疗1天，为进一步治疗于年8月25日以“发热待查”收入我院。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，已留置胃管鼻饲5天，留置导尿管4天，大便正常，体重变化不明显。
入院查体
体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg，发育正常，营养中等，神志欠清楚，精神差，言语不清。被动半卧位。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部检查未见异常。双肺叩诊清音，呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音。无干啰音及胸膜摩擦音。心腹查体无异常。肢体活动迟缓，四肢肌张力升高，双侧巴氏征阳性。入院时辅助检查
血常规示白细胞6.8×/L，中性粒细胞73.5%，ESR9mm/h，Na+mmol/L，Cl-85mmol/L，ALT55IU/L；血气分析示pH7.49（吸氧2.5L/min），POmmHg，PCOmmHg；尿常规示红细胞/μl，白细胞0/μl，潜血（＋＋＋），尿培养（－）；肾功能正常，自身抗体谱（－）、ANCA试验阴性；G试验阴性，军团菌抗体、支原体、衣原体抗体阴性，甲型、乙型、副流感病毒抗体阴性，腺病毒、呼吸道合胞病毒抗体阴性，Q热立克次体阴性，肿瘤筛查阴性，CER阴性，T-spot阴性，血培养阴性，尿钠.2mmol/24h（～mmol/24h），放免垂体性激素七项（－）；皮质醇未见异常；反复痰培养找到芽生真菌孢子，未见菌丝。甲状腺超声及功能未见异常，头部MRI：双侧额顶叶皮层下缺血灶伴腔隙性脑梗死，老年性脑改变；腹部彩超：肝脏不均质改变，胆囊壁增厚；腹膜后及肾上腺彩超未见异常；头部MRI：脑萎缩，胸部CT：双肺炎性病变（图71-1）。
图71-1胸部CT表现入院后给予左氧氟沙星＋头孢米诺＋伏立康唑抗感染治疗7天，体温变化不明显，仍波动在37.2～38℃，后控制液体入量，每日口服氯化钠11.8～26.8g/L，日间体温控制在37～37.5℃，血钠持续在～mmol/L。后停用左氧氟沙星，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠＋替考拉宁继续抗感染治疗1周，体温逐渐正常，后停用替考拉宁和伏立康唑治疗，次日体温再次上升，最高37.9℃，再次给予替考拉宁＋伏立康唑体温无变化，复查胸部CT：肺部感染部分吸收，双侧少量胸腔积液（图71-2）；复查MRI：颅内多发缺血灶并部分腔隙性梗死，桥脑延髓小脑形态、信号异常，考虑橄榄、桥脑、小脑萎缩或变性可能性大（图71-3），医院神经内科会诊，诊断为MSA。调节室内温度，体温维持在37.2℃以下，后出院。
图71-2复查胸部CT
图71-3复查颅脑MRI
MSA是一组累及锥体外系、锥体系、小脑、自主神经系统等多部位的神经系统变性病。目前通用的分类方法是将其分为帕金森综合征表现突出的MSA-P和小脑症状体征突出的MSA-C，不同类型症状可相互重叠，但各有侧重。其病理特征是少突胶质细胞中出现以聚集的突触核蛋白为主的病理包涵体。虽然MSA多数以神经系统症状为主要表现，但部分患者由于影响到自主神经系统而导致排汗功能下降，由此引起的发热常被并发的肺部感染症状所掩盖，易被忽略。
MSA人群患病率估计为20/10万，约1/3的患者最初易被误诊，MSA的高发年龄为52.5～55岁，常于病后7～9年死亡。男女发病率为1.3∶1[2]。目前建议将MSA分为两型：以帕金森症状为主的MSA-P及以小脑共济失调症状为主的MSA-C。①MSA-P型：以帕金森症状为主，主要表现为运动迟缓，肢体僵直，姿势性震颤，小振幅手指肌痉挛性抽动或手的不规则跳动性震颤，常有双侧对称性起病，对左旋多巴反应欠佳；②MSA-C型：以小脑共济失调为主，主要表现为构音障碍，眼球震颤，以躯干为主的共济失调。两者均有自主神经系统受累，其中以直立性低血压最为突出。研究表明，在欧洲国家MSA-P患者多见，且多数以小脑共济失调症状为首发症状；相反，MSA-C患者则多以帕金森综合征为首发症状[3,4]。
美国精神病学协会（AAN）年颁布MSA诊断建议，其临床特征包括：
①帕金森样症状：运动迟缓伴强直和（或）震颤，通常对左旋多巴无反应或者反应欠佳；
②小脑征或锥体束征；
③直立性低血压、无汗、高热、阳痿、尿失禁或尿潴留，通常在运动症状开始前出现或者在运动症状开始后2年内出现。
年美国密执根大学Gilman等提出了MSA的4组临床特征和诊断标准，临床特征包括：
①自主神经功能衰竭和（或）排尿功能障碍；
②帕金森综合征；
③小脑性共济失调；
④皮质脊髓功能障碍。
诊断标准包括：
①可能MSA：临床特征①＋其他两个特征；
②很可能的MSA：1个临床特征加上对多巴胺反应不佳的帕金森综合征或小脑共济失调；
③确诊MSA：神经病理检查证实。
目前辅助检查主要包括：
①肌电图检查：被检查的肌肉可出现纤颤点位；
②脑电图检查：多为慢波节律；
③神经心理检查：轻度认知功能障碍、抑郁和焦虑因子增高；
④影像学检查：头部CT和MRI示脑桥、小脑萎缩。
本例患者在疾病进程中虽间断出现发热，反复使用退热药物，但皮肤基本无汗，几乎丧失了调节体温的功能；并逐渐出现尿失禁，提示出现自主神经功能紊乱；发现帕金森病7年，多巴丝肼治疗效果差，前列腺增生半月，肌张力升高，逐渐出现运动功能障碍；头部MRI提示桥脑延髓小脑形态、信号异常，考虑橄榄、桥脑、小脑萎缩或变性脑萎缩；结合患者顽固性低钠血症，基本诊断MSA，回顾该患者反复出现发热，主要与该患者体温调解功能紊乱有关，而与感染关系较小，这也是抗感染治疗效果不明显的主要原因。
MSA尚无特效疗法，主要是预防并发症的发生及对症治疗。对症治疗：
①帕金森样症状：少数患者初用大剂量左旋多巴可缓解症状。虽然MSA患者对左旋多巴的反应性差，但国内外仍认为左旋多巴可缓解患者的临床症状，但因左旋多巴可加重直立性低血压，伴有明显症状的直立性低血压患者慎用；直立性低血压患者可采取多盐饮食，穿齐腰高筒弹力内裤，夜间睡眠采取头高位可能有效。
②小脑共济失调：5-羟色胺1A受体激动剂丁螺环酮可能有效。此外，有文献报道，补充支链氨基酸可能改善小脑共济失调症状[5-8]。
③自主神经功能障碍：直立性低血压患者可试用盐酸米多君片，睡眠障碍者可考虑使用镇静安眠药物，但需注意伴有睡眠呼吸暂停的患者禁用。近年来，动物模型及人体临床试验已证明，神经再生治疗对于延缓MSA有较好的效果，如自体骨髓间充质干细胞治疗能够延缓MSA-C患者神经损害进展速度[9-11]。此外，神经保护剂如雷沙吉兰对MSA的治疗正在研究中[12]。
综上所述，虽然MSA多数以神经系统症状为主要表现，但部分患者由于影响到自主神经系统导致排汗功能下降引起发热常被并发的肺部感染症状所掩盖。通过对本病例的总结，为临床中对发热患者的诊治拓宽了思路。
参考文献
[1]戚晓昆，朱克．多系统萎缩的诊断与治疗进展[J]．中华神经科杂志，，35（2）：-．[2]NagaiY,KitazawaR,NakagawaM,etal.Multiple-systematrophyinlong-termprofessionalpainter:acasereport[J].CaseRepPathol,,:.[3]WenningGK,GeserF,KrismerF,etal.Thenaturalhistoryofmultiplesystematrophy:aprospectiveEuropeancohortstudy[J].LancetNeurol,,12(3):-.[4]KitayamaM,Wada-IsoeK,IrizawaY,etal.Assessmentofdementiainpatientswithmultiplesystematrophy[J].EurJNeurol,,16(5):-.[5]StruppM,TeufelJ,HabsM,etal.Effectsofacetyl-DL-leucineinpatientswithcerebellarataxia:acaseseries[J].JNeurol,,(10):-.[6]PlaitakisA.Modulationofmonoaminergicandaminoacidtransmissionasameansfortherapeuticinterventioninataxia[J].CanJNeurolSci,,20(3):-.[7]DeguchiK,ManabeY,TakahashiK,etal.Portal-systemicshuntwithcerebellarataxiaastheinitialneurologicalmanifestationwhichwasdramaticallyimprovedbyanintravenousadministrationofbranchedaminoacid[J].NoToShinkei,,54(1):35-40.[8]MoriM,AdachiY,MoriN,etal.Double-blindcrossoverstudyofbranched-chainaminoacidtherapyinpatientswithspinocerebellardegeneration[J].JNeurolSci,,(2):-.[9]StembergerS,JamnigA,StefanovaN,etal.Mesenchymalstemcellsinatransgenicmousemodelofmultiplesystematrophy:immunomodulationandneuroprotection[J].PLoSOne,,6(5):e.[10]LeePH,KimJW,BangOY,etal.Autologousmesenchymalstemcelltherapydelaystheprogressionofneurologicaldeficitsinpatientswithmultiplesystematrophy[J].ClinPharmacolTher,,83(5):-.[11]LeePH,LeeJE,KimHS,etal.Arandomizedtrialofmesenchymalstemcellsinmultiplesystem[J].AnnNeurol,,72(1):32-40.[12]StefanovaN,PoeweW,WenningGK.Rasagilineisneuroprotectiveinatransgenicmodelofmultiplesystematrophy[J].ExpNeurol,,(2):-.
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