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间皮瘤是一种来源于胸膜或其他部位间皮细胞的罕见肿瘤，其中来源于胸膜的约占81％，其他部位包括腹膜、心包和睾丸鞘膜等。恶性胸膜间皮瘤（MPM）初诊时多为晚期，治疗困难，疗效欠佳，患者中位总生存时间约为1年，５年生存率约为10%，治愈病例罕见。MPM的主要发病人群为暴露于石棉的老年男性（确诊中位年龄为72岁），暴露人群常于暴露于石棉的20-40年后发病。本指南主要针对最常见的MPM进行阐述。
一、发病率和病因
（一）发病率
年全球恶性间皮瘤新发病例数为例，占全球新发恶性肿瘤的0.2%，死亡病例数为例，占全球恶性肿瘤死亡病例数的0.3%。
中国肿瘤登记年报中，上报年肿瘤数据登记处为个，质量控制后共纳入登记处个，覆盖人口3.8亿，年报显示，年中国间皮瘤的新发病例数为例，其中MPM［国际疾病分类（ICD10）编码为C45.0］的新发病例数为例，发病率约为0.86/万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为0.53/万，发病率趋势无明显变化；MPM死亡例，死亡率约为0.56/万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为0.53/万。
（二）发病诱因
1.石棉：20世纪70年代，美国开始减少石棉开采，MPM发生率逐渐下降，但美国报道的MPM发病病例数和死亡例数仍高于世界其他国家。俄罗斯、中国、巴西和加拿大是最大的石棉生产国。MPM在俄罗斯、东欧、中国和印度的发病率逐年上升。英国、荷兰、澳洲MPM的死亡率较高，而波兰、西班牙、中国、日本、阿根廷、韩国及巴西等国家MPM死亡率增长较快。从石棉暴露到MPM发病潜伏期长，平均约为35～40年。尽管多数国家已经禁用石棉，但是石棉对MPM发病的影响仍然存在；另外，很多国家或地区近年来才开始全面禁用石棉，这导致全球MPM的发病例数仍稳步增长。有研究显示，非职业性石棉暴露也是MPM发病的危险因素。
2.电离辐射：电离辐射也可能导致间皮瘤发生，如MPM是部分接受过斗篷式放射野照射治疗的霍奇金淋巴瘤患者中常罹患的第2原发癌。
3.毛沸石：毛沸石是一种用于碎石路的矿石，可能与间皮瘤发病有关。
4.基因突变：基因在MPM发病中起到一定作用，如BRCA1相关蛋白1（BRCAassociatedprotein1,BAP1）基因是一种家族遗传突变，部分无石棉接触史的患者中存在BAP1基因突变或其他罕见基因突变。
二、诊断
（一）诊断的基本原则
1.临床特征：MPM常见症状包括气短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、体重减轻等。MPM的临床症状常较其他肿瘤更为严重，MPM病灶局限时患者即出现较明显的气短、胸痛。MPM较少出现远处转移和远处转移引起的相关症状，中枢神经系统转移不常见，副肿瘤综合征罕见。
2.检查：筛查发现胸膜增厚者，推荐胸部增强CT检查以及病理或细胞学检查以明确诊断，也可监测可溶性间皮素相关肽水平，可溶性间皮素相关肽水平可能与MPM有关。
3.鉴别诊断：MPM主要需要与良性胸膜病变和其他恶性肿瘤胸膜转移（如肺癌、肉瘤和其他实体肿瘤等）进行鉴别。影像学检查具有提示作用，但难以确诊。病理或细胞学检查是鉴别诊断的主要方法。
（二）病理诊断
MPM是一组异质性肿瘤，组织病理上包括3种主要亚型，分别为上皮样型、双相型和肉瘤样型，所有病理诊断均应给出上述主要病理亚型诊断。用于MPM的病理检测技术主要有免疫组织化学、荧光原位杂交分析、RNA测序、比较基因组杂交阵列等。
1.送检：送检标本时需要提供患者完善的临床信息，如职业暴露史、影像学表现、肿瘤史和治疗史等。不完善的临床信息会影响初始判断、标本处理、取样流程和后续的辅助分析。
2.样本：用于诊断的样本类型多样，包括胸腔镜手术标本、开放手术标本、CT引导下粗针活检标本、超声引导下粗针活检标本、胸腔镜引导下胸腔活检标本、细针穿刺细胞标本和胸水脱落细胞标本。胸膜活检术通常通过胸腔镜检查或CT或超声引导下经皮穿刺活检进行，是主要的样本获取方法。对于可能手术的患者，建议在潜在切口上进行单孔胸腔镜检查。细针活检和脱落细胞学检测可能会出现较大取样偏差，常出现假阴性，准确性较低，不常规推荐细针活检和脱落细胞学检测作为样本诊断依据。
3.病理分型：根据年世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)胸膜肿瘤分类标准，MPM组织学亚型主要包括上皮样型、肉瘤样型、双相（混合）型，其中上皮样型最常见，诊断双相型MPM要求上皮样和肉瘤样成分均＞10%。版WHO胸膜间皮瘤病理分类标准见表1。
4.细胞学：MPM首诊时多伴有胸腔积液，胸水细胞学检查是易于进行的首个诊断性操作。但细胞学检测灵敏度低，且肉瘤样MPM细胞通常不会脱落至浆膜腔，因此不常规推荐胸水细胞学检查作为确诊依据。但对于不能获取胸膜病变组织的患者，若间皮瘤细胞数量充足且具有代表性，可通过制备细胞蜡块进行免疫组化和荧光原位杂交技术分析，并结合临床、影像和（或）外科检查进行MPM的诊断。当细胞形态表现为不同程度异型性（通常为低级别）但恶性程度不能确定时，可使用术语“非典型间皮细胞增生”，但不足以诊断为MPM。
5.免疫组织化学：免疫组织化学可以将MPM及其不同亚型与其他恶性肿瘤或胸膜转移肿瘤进行鉴别诊断，具有较高的诊断准确性和特异度。支持诊断MPM的主要标志物包括Calretinin、CK5/6、WT1、mesothelin和D2-40等，支持诊断肺腺癌的主要标志物包括TTF-1、NapsinA、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）、BerEP4和Claudin4等。应至少使用2个MPM标志物和2个肺腺癌标志物进行鉴别诊断，并由具有MPM诊断经验的病理学医师进行诊断。肉瘤样MPM通常不表达任何典型的间皮瘤标志物，角蛋白阳性可能对诊断肉瘤样MPM有帮助。鉴别其他转移性腺癌时，除选择腺癌标志物（MOC31、BerEP4、BG8、B72.3、CEA）外，还应包括器官特异性标志物，如乳腺癌的雌激素受体（estrogenreceptor,ER）、孕激素受体（progesteronereceptor,PR）、GCDFP15和Mamaglobin等；肾癌的PAX8、PAX2、RCC、CD15等或卵巢癌的PAX8、ER、PR等。应注意大部分上皮样MPM表达GATA3，部分也会出现PAX8阳性。
6.分子检测：MPM常见的变异基因为BAP1基因、CDKN2A（P16）基因和NF2基因。BAP1是MPM最常见的突变基因，胚系BAP1突变与葡萄膜黑色素瘤、肾细胞癌等其他恶性肿瘤有关，统称为BAP1肿瘤综合征。45%～%的MPM可检测到BAP1基因突变，BAP1基因突变主要存在于上皮样MPM，与预后良好有关，对于腹膜间皮瘤、无石棉暴露、年龄较小和既往肿瘤史的患者，推荐进行BAP1基因检测。CDKN2A（P16）突变与较差的预后有关，在肉瘤样MPM中CDKN2A（P16）阳性率几乎为%。约50%的患者存在NF2杂合或纯合子缺失突变。BAP1和CDKN2A（P16）基因突变对于恶性间皮瘤诊断特异度并非%，但有助于MPM与良性胸膜病变的鉴别诊断。
（三）影像诊断
目前尚无证据表明，对高危人群（有石棉暴露史的人群）采用低剂量螺旋CT筛查可以降低MPM死亡率，因此，不常规推荐采用低剂量螺旋CT筛查MPM。
MPM的正确分期需要影像学检查和有创操作性探查相结合，分为无创性（非侵入性）检查和有创性（侵入性）检查，无创性检查包括CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)、超声、正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography/
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