中医执医考点之西医考点一

1.发热的临床表现

稽留热：＞39℃，波动：1℃

弛张热：＞39℃，波动：2℃

间歇热：高热期（h）与无热期（d）交替

回归热：骤升骤降，各持续几天

波状热：渐高渐降

不规则热：无规律

2.咯血与呕血的鉴别

3.呼吸困难的临床表现

肺源性呼吸困难

1.吸气性呼吸困难：吸气显著费力，常伴干咳及高调吸气声响，三凹征

2.呼气性呼吸困难：呼气显著费力、缓慢，呼吸时间明显延长，常伴呼气期哮鸣音

3.混合性呼吸困难：吸气及呼气均感费力，呼吸浅快，可伴呼吸音异常或病理性呼吸音

左心衰竭呼吸困难 　　1.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。 　　2.夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、咳粉红色泡沫痰。

3.端坐呼吸：表现为平卧时加重，端坐位时减轻酸中毒性深大呼吸：呼吸深大而规则，常伴鼾声。

神经性呼吸困难

脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等，呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常。

精神性呼吸困难

呼吸浅速，可达80~次/分，并常因过度换气而发生胸痛呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木及手足抽搦，经暗示疗法分散注意力可使症状减轻或消失。

4.各型黄疸

5.意识障碍的临床表现

嗜睡：最轻的意识障碍；可唤醒，能配合检查；刺激去除后很快入睡；意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人。

昏睡：较深的睡眠状态，处于熟睡状态；在强烈刺激下可唤醒；醒时答话含糊或答非所问。

昏迷：意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态；对刺激无意识反应,不能被唤醒；患者起病状态/症状体征可能提示昏迷病因；可分为浅、中度昏迷、深昏迷。

意识模糊：意识水平轻度下降；保持简单的精神活动；定向力发生障碍。

谵妄：定向力/自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触；常有错觉/幻觉，错视为主，形象生动逼真→恐惧/外逃或伤人行为；急性谵妄状态---高热/中毒（如阿托品类；）慢性谵妄状态---慢性酒中毒。

耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。

扁桃体肿大分三度：

不超过咽腭弓者为Ⅰ度；

超过咽腭弓者为Ⅱ度；

达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

颈静脉怒张：立位与坐位时颈静脉明显充盈、怒张，或卧位时颈静脉充盈过度超过正常水平（锁骨上缘至下颌角的下2/3以内）-----见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉受压

安静状态下出现明显的颈动脉搏动----发热、甲亢、高血压、主动脉瓣关闭不全、严重贫血

颈静脉在心室收缩期显著搏动---三尖瓣关闭不全

颈部大血管区听到血管性杂音，收缩期明显---动脉硬化、血管管腔狭窄

锁骨上窝听到杂音---锁骨下动脉狭窄

Ⅰ度，不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度，能看到肿大，又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度，超过胸锁乳突肌。

大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧。肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧。

外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）的顺序滑动触诊

肺和胸膜检查

一、视诊(呼吸类型、频率、深度、节律)

呼吸类型：男性和儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主，但多为混合式。

频率（12~22次/分）：

过速见于发热、疼痛、贫血、甲亢、呼吸功能障碍、心衰、肺炎

过缓见于颅内高压、黏液性水肿、吗啡及巴比妥中毒

深度:库斯莫尔呼吸---尿毒症、糖尿病酮症酸中毒呼吸浅快---肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸机麻痹、大量腹水、肥胖、麻醉剂或镇静剂过量

节律变化：①潮式呼吸（呼吸中枢受抑制）----心衰、中枢性神经系统疾病

②间停呼吸---中枢神经系统疾病

二、触诊(触觉语颤、胸膜摩擦感)

触觉语颤：

减弱或消失：肺泡内含气量增多、支气管阻塞、胸壁与肺组织距离加大、体质衰弱

增强：肺实变、较浅而大的肺空洞、压迫性肺不张

胸膜摩擦感：胸膜有炎症，以腋中线第5～7肋间隙最易感觉到

三、叩诊（生理与病理）

肺部正常叩诊音为清音，可有生理性变异。

病理性叩诊音

浊音或实音---肺组织含气量减少或消失、肺内不含气的病变、胸膜腔病变、胸壁疾病

鼓音---空洞型肺结核、液化破溃了的肺脓肿或肿瘤

过清音---肺气肿、支气管哮喘发作时

四、呼吸音听诊(正常呼吸音、病理性呼吸音)

正常呼吸音

病理性呼吸音

五、呼吸系统常见疾病的体征(肺实变、肺气肿、胸腔积液、肺不张及气胸)

心脏、血管检查

1.心脏视诊(心前区隆起、心尖搏动)

心前区隆起---先天性心脏病法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、风心病二尖瓣狭窄

正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围为2.0～2.5cm。

心尖搏动向左下移动：左心室肥大向左移动：右心室肥大增强：甲亢、重症贫血、发热减弱或消失：心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿

2.心脏触诊(心脏震颤、心包摩擦感)

心脏震颤

时期

部位

疾病

收缩期

胸骨右缘第2肋间胸骨左缘第2肋间胸骨左缘第3、4肋间

主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄室间隔缺损

舒张期

心尖部

二尖瓣狭窄

连续性

胸骨左缘第2肋间及其附近

动脉导管未闭

心包摩擦感

在心脏收缩期及舒张期均能触及，但以收缩期较明显；坐位稍前倾或呼气末期更易触及。

3.心脏叩诊(心脏浊音界)

心浊音界改变：

左心室增大---靴型心脏---主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、高血压性心脏病

右心室增大---慢性肺源性心脏病、单纯二尖瓣狭窄

左、右心室增大---普大型心脏---全心功能不全、扩张型心肌病、克山病

左心房增大或合并肺动脉段扩大---梨形心脏---二尖瓣狭窄

4.正常心音及其产生机制

第一心音：是由于心室收缩开始时，二尖瓣和三尖瓣骤然关闭的振动所致

第二心音：是由于心室舒张开始时，肺动脉瓣和主动脉瓣关闭时的振动所致

第三心音：由于血液快速流入心室使心室壁、房室瓣、腱索和乳头肌的振动所致

第四心音：由心房肌在克服心室舒张末压用力收缩的振动所产生

5.各瓣膜区常见杂音听诊

收缩期杂音

二尖瓣区：器质性二尖瓣关闭不全----风湿性心瓣膜病---吹风样杂音，呈传递型相对性二尖瓣关闭不全---高血压性心脏病、扩张型心肌病、严重贫血---柔和的吹风样杂音，传导不明显

主动脉瓣区：主动脉瓣狭窄时----粗糙的收缩期杂音，呈递增-递减型，常伴收缩期震颤、主动脉瓣区第二心音减弱

主动脉粥样硬化、高血压性心脏病引起主动脉扩张-----相对性主动脉瓣狭窄----柔和或粗糙的收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音增强

肺动脉瓣区：肺动脉高压引起的肺动脉扩张---收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进---二尖瓣狭窄、房间隔缺损

器质性肺动脉瓣狭窄---响亮而粗糙的收缩期杂音，呈递增-递减型，可伴收缩期震颤，闻及收缩早期喷射音，肺动脉瓣区第二心音减弱

三尖瓣区：三尖瓣关闭不全---吹风样收缩期杂音，吸气时增强

舒张期杂音

二尖瓣区：风湿性二尖瓣狭窄---心尖部隆隆样舒张中晚期杂音，一般为递增型，常伴第一心音亢进、二尖瓣开瓣音和舒张期震颤

相对性二尖瓣狭窄---多见于主动脉瓣关闭不全时---舒张期杂音多柔和，奥-弗杂音，常在舒张中期，不伴第一心音亢进或开瓣音，无舒张期震颤

主动脉瓣区：器质性主动脉瓣关闭不全---叹气样舒张期杂音，呈递减型，主动脉瓣第二听诊区较清楚，可伴主动脉瓣区第二心音减弱和周围血管征

相对性主动脉瓣关闭不全---杂音柔和，时限短，以主动脉瓣区最清楚，伴主动脉瓣区第二心音亢进

肺动脉瓣区：格-斯杂音---由肺动脉高压及肺动脉扩张所致瓣膜相对性关闭不全引起---频率高，叹气样，呈递减型，紧接第二心音，伴肺动脉瓣区第二心音亢进

三尖瓣区：三尖瓣狭窄---胸骨下端隆隆样舒张期杂音（临床罕见）

连续性杂音

动脉导管未闭---机器声样杂音

6.血管检查及周围血管征

血管检查

肝-颈静脉反流征---用手按压右上腹部淤血肿大的肝脏，可见颈静脉怒张更为明显（阳性）---右心衰竭（重要征象）、渗出性或缩窄性心包炎

毛细血管搏动征---用手轻压甲床末端，或干净玻片轻压口唇黏膜，红白交替的节律性血管搏动现象（阳性）----脉压增大的疾病：主动脉瓣关闭不全、甲亢、重症贫血、高热

周围血管征包括：头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。都是由脉压增大所致，常见于主闭、发热、贫血及甲亢。

7.循环系统常见疾病的体征(二尖瓣狭窄与关闭不全、主动脉瓣狭窄与关闭不全、心力衰竭、大量心包积液)

病变

视诊

触诊

叩诊

听诊

二狭

二尖瓣面容，心尖搏动略向左移

心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤

心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰部膨出，呈梨形

心尖部S1亢进，较局限的递增型舒张中晚期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2亢进、分裂，肺动脉瓣区GrahamSteell杂音

二闭

心尖搏动向左下移位

心尖搏动向左下移位，常呈抬举性

心浊音界向左下扩大

心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或以上粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导，并可掩盖S1

主狭

心尖搏动向左下移位

心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤

心浊音界向左下扩大

主动脉瓣区高调、粗糙的递增-递减型收缩期杂音，向颈部传导，心尖部S1减弱，A2减弱

主闭

颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，可见点头运动

心尖搏动向左下移位并呈抬举性，周围血管阳性

心浊音界向左下扩大，心脏呈靴形

主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导；心尖部S1减弱，A2减弱或消失，可闻及Austin-Flint杂音

右心衰竭

颈静脉怒张，口唇发绀、浮肿

肝脏肿大、压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢或腰骶部凹陷性水肿

心界扩大，可有胸水或腹水体征

心率增快，心尖部舒张期奔马律

大量心包积液

心尖搏动明显减弱或消失，颈静脉怒张

心尖搏动在心浊音界内或不能触到；肝大，压痛，肝-颈静脉回流征阳性；可有奇脉

心界向两侧扩大，“烧瓶状”，卧位时心底部增宽

心音遥远，心率加快

执业医8群（助理）：

执业医考试学习16群：

确有专长执医考试群：

编辑：刘玄

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长按







































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