病史简介
患者，女，74岁，因「突发胸闷、头晕伴恶心呕吐1天」入院。
患者于入院当天早晨，无明显诱因下突发头晕、胸闷，恶心呕吐数次，感乏力，无胸痛、心悸，持续无缓解，医院就诊，查ECG示「急性下壁心肌梗死」，予阿司匹林、氯吡格雷负荷量及补液等处理，患者症状稍缓解，为进一步诊治转入我院收入我科。
既往有「结肠癌」病史，行手术治疗。半年前有「腰椎滑脱」病史。近2-3年有反复咳嗽，有「慢性胃炎」病史。否认「高血压、糖尿病」。
个人史及家族史无殊。
体格检查
查体：T36.1℃，P75次/分，R24次/分，BP/72mmHg，神清，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及明显干啰音，双下肺可闻及少量湿罗音。心率75次/分，律不齐，可闻及早搏，每分钟约4次，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。
辅助检查
CK-MB28.4ng/ml，Myong/ml，TnI2.6ng/ml，K3.3mmol/l。BNP、D-II聚体正常。
入院当天外院心电图（2/:30am）
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁ST段抬高型心肌梗死
室性期前收缩
killipsII级
结肠癌术后
治疗经过
行急诊冠脉造影及介入治疗。
造影：见右冠近段急性闭塞；左主干未见狭窄，前降支近段慢性闭塞，回旋支弥漫性病变，最窄70%。
PCI：在右冠近段病变处植入Firebird23.5×23mm支架一枚。
急诊冠脉造影
介入后治疗后
术后予双抗血小板聚集、强化调脂、营养心肌、（呋塞米+多巴胺）利尿、西地兰、硝酸甘油静脉微泵、重组人脑利钠肽、左西孟丹等治疗。
2/23下午6点术后心电图
2/25术后第2天床边心脏超声提示：
左室壁节段性运动减低；
二尖瓣反流（轻度）；
左室射血分数正常低值，LVEF53%；左室舒张功能减低。
3/1床边胸片：
双肺渗出性改变，心影增大，提示双侧胸腔积液，可符合心功能不全并肺水肿改变。
患者术后曾二次急性心衰发作。完善检查后，考虑为心律失常、肺部感染等综合因素诱发急性心衰，予吗啡镇静、西地兰强心、硝普钠静脉泵入扩管、呋塞米利尿、胺碘酮抗心律失常、哌拉西林他唑巴坦抗感染等治疗后，心衰症状缓解。
于3/21再次行冠脉介入治疗。在IABP支持下，在前降支病变处由远及近依次植入Firebird22.5×29mm、Partner2.5×29mm、Partner2.75×29mm支架3枚。在回旋支中段植入Endeavor2.25×24mm支架1枚。
冠脉造影
介入治疗后
术后IABP支持，多巴胺静脉微泵维持血压，营养科会诊，锁骨下静脉穿刺留置管予肠外营养（葡萄糖+复方氨基酸+中/长链脂肪乳+脂溶性/水溶性维生素+氯化钾）8天，比索洛尔2.5mgqdpo。病情改善后，依次停用多巴胺、肠外营养及抗感染治疗。因病情恢复较平稳，于4月2号出院。出院时无明显气促，无胸痛，BP/70mmHg，HR85次/分。心电图提示窦性心律，胸前导联ST无明显压低。
回顾住院期间CK-MB和NT-PRO-BNP演变如下：
注：BNPpg/ml代表实际数值大于pg/ml
出院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁ST段抬高型心肌梗死
室性期前收缩
killipsIV级
2型糖尿病
慢性胃炎
结肠癌术后
肺部感染
随访及后续治疗
患者出院后，当轻体力活动时仍有心绞痛发作，予加用万爽力20mgtidpo后继续随访。半年后，活动耐力改善，日常行走米未有不适。且心绞痛发作频率次数下降，由2～3次/周减为1～2次/月减少。症状改善明显。
讨论与心得体会
冠脉供血差，血运重建效果不好，积极创造条件开通血管
反复发作急性左心衰，要对各种诱因如出入量失衡，感染，心律失常做好精细化治疗
多学科协作，营养支持，全身性治疗，扶阳法则
对于PCI术后仍有反复心绞痛者可用曲美他嗪改善症状
缺血性心脏病的治疗，除了降低O2耗，增加O2供之外，还应对能量代谢重构进行干预，纠正缺血时的异常代谢，以求更有效地利用O2资源。促进能量生成、改善心肌功能是代谢治疗的核心。
曲美他嗪选择性抑制3-KAT酶，利用有限氧产生更多ATP，优化代谢，显著提高心肌能量储备。
张焕基医师医院副主任医师，医学博士获国家心血管介入资质，资深专家，持有三证（冠脉介入，射频消融，起搏器手术）擅长各种复杂心脏微创手术，专治各种心脏疑难重症现任广东省心律失常与起搏器协会专家组成员广东省中西医结合心律失常协会委员深圳冠心病介入治疗专家组委员在心血管时间主页的对话框内：回复冠脉，即可获取《冠心病诊疗必备宝典》系列好文！回复d疾病名称（如：d冠心病）即可查询该病详细诊疗信息。编辑：王一诺北京安全治疗白癜风医院北京那家白癜风转载请注明：http://www.cbpxw.com/yfff/3871.html
