一、操作目的
胸腔穿刺术是为排除胸腔内积液、积气或为确诊而施行的一种手术。临终病人特别是癌症病人常有胸腔积液,需要进行胸腔穿刺,或为确定胸腔积液的性质进行诊断性穿刺,或穿刺抽液以减轻对肺脏的压迫,或向胸腔内注射抗炎、抗癌药物。
二、物品准备
胸腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、酒精或安尔碘,棉签、胶布、局麻药品)、椅子、痰盂。术前做普鲁卡因皮试,如需胸腔内注药,应准备好所需药品。
三、体位与定位
（一）体位 患者面向椅背坐下,两手前臂平放于椅背上,前额伏于前臂；病重不能起床者,可取半卧位,患侧前臂置于枕部。若疑有支气管胸膜瘘者必须取坐位,以防脓液进入支气管引起窒息。
（二）穿刺部位 先进行胸部叩诊,选择实音明显、呼吸显著降低处,穿刺点可用龙胆紫在皮肤上作标记。也可进行B超定位确定积液最低最厚的部位为穿刺点。常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线7～8肋间、腋中线6～7肋间。包裹性积液,可结合X线或超声波进行定位。气胸病人一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。
四、操作方法
1.在穿刺点部位常规皮肤消毒,解开穿刺包,戴无菌手套,铺洞巾,检查包内器械,注意穿刺针是否畅通。
2.用2%普鲁卡因2mL在肋骨上缘于穿刺点作自皮肤到胸膜壁层局部麻醉,注药前应回抽,观察无气体、血液、胸水后,方可推注麻醉药。
3.先用止血钳夹住橡皮管,以左手固定穿刺部位皮肤,右手持针,沿麻醉部位经肋骨上缘,将穿刺针垂直缓慢刺入,当针尖穿过胸膜时,有阻力消失感。接上50mL注射器,由助手松开止血钳,抽吸胸腔液体。在每次注射器抽满后,应用止血钳夹紧橡皮管,以免空气进入胸腔。取下注射器,将液体注入盛器中,记录液体量并送化验检查。
4.若用三路活塞代替橡皮管和止血钳,须注意勿使空气流入胸腔；如需胸腔内给药,在抽液完成后,将药液用注射器抽好,接在穿刺针后的胶管上,回抽少量胸水稀释,然后缓慢注入；若为气胸,可以按抽液方法用注射器反复抽气,直至病人呼吸困难缓解为止；若为张力性气胸则应改用插管作胸腔闭式引流。
5.术后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位,以胶布固定,并注意观察术后反应。
五、注意事项
1.临终病人除非必须,要慎用此一方法,因为在穿刺过程中会发生猝死。所以事前一定要向病人或家属交代好情况,征得签名同意方可。
2.嘱病人在穿刺时勿咳嗽、深呼吸或转动身体。
3.胸穿抽液量首次不应超过mL,以后每次不超过mL,以免因胸腔内压力突然下降,肺血管扩张,液体渗出,而造成急性肺水肿。
4.如出现头晕、面色苍白、心悸、胸部压迫感、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等胸膜反应症状,应立即停止抽液,让病人平卧,严密观察血压、脉搏,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5mL,或静点葡萄糖液。
（摘自《临终关怀》第十四章第二节）
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作者简介孟宪武，年天津市生人，天津医科大学临终关怀研究中心副主任、副研究员，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会副主任委员兼秘书长、《临终关怀杂志》常务副主编。曾从事过内科、外科等医学临床诊疗工作，现主要从事临终关怀学、医学伦理学和人类死亡学的研究、教学和临床工作。代表著作有《安乐死之辩证观》、《人类死亡学论纲》、《话说临终关怀》、《中国临终关怀研究》等，主编或合写专著18部，发表论文50余篇，在中国临终关怀学和医学伦理学领域中有一定的影响。
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