作者：林立(华中科技大学同医院)李浩(华中科技大学同医院)
病例摘要
患者，女，55岁。
因“心慌胸闷8月余，双下肢水肿4月，加重1周”于年4月15日入院。患者于8月前无明显诱因出现间断心悸，胸闷，气短，活动后明显，伴间断低热（体温不详）。无胸痛，无咳嗽咳痰。医院就诊，医院查胸片提示：双肺感染，右肺包裹性积液，予以抗感染治疗后好转出院。但此后患者又感心悸、胸闷、气短加重，4月前出现双下肢水肿，于年1医院就诊，查冠脉造影提示：前降支近段狭窄约60％，回旋支近中段狭窄约50％。胸部CT：左肺下叶感染性病变，右肺叶间积液，双侧少量胸腔积液，胸膜增厚粘连。按冠心病常规处理及抗感染治疗后患者感症状好转出院。1周前患者因受凉感冒后上述症状加重，伴有咳嗽咳痰，为白色粘痰，夜间不能平卧，无发热。门诊胸片检查示胸腔积液，以“胸腔积液原因待查”于.4.15收至我院呼吸内科。
入院查体：T36.6℃，P次/分，R20次/分，BP/87mmHg。神志清楚，无力体型，步入病房，查体合作。颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下两横指，剑突下四横指，质硬，表面光滑，有压痛，脾肋下未及。双下肢凹陷性水肿。
入院后辅助检查：血常规：N％77.1％，余无异常。凝血全套：DD二聚体1.76ug/ml。生化：总蛋白60.6g/L，白蛋白35.6g/L，球蛋白24.4g/L，总胆红素26.3umol/L，直接胆红素14.6umol/L，LDHU/L，肌酐umol/L，尿酸.6umol/L。肌钙蛋白I0.ng/ml。肿瘤全套：CA.10U/ml。NT-ProBNPpg/ml。尿常规：白细胞（1+），尿蛋白（2+）。血沉、甲状腺功能、乙肝全套、T-SPOT、风湿全套、ANCA等未见异常。心电图：胸前导联R波递增不良、肢体导联低电压（图1）。床边心脏彩超：左房（38mm），左室肥厚（室间隔增厚12mm，左室后壁增厚12mm），左室收缩功能减低，心包少量积液（左室后壁后方6mm液性暗区），EF34％。床边胸、腹部及肾脏彩超：左侧胸腔肩胛线第9-10肋间可见无回声区；淤血肝可能，胆囊壁水肿、胆汁淤积，腹腔积液，双肾轻度积水。床边胸片：右中肺野片状高密度影，多考虑叶间包裹性胸腔积液；双下肺纹理增强；左侧少量胸腔积液，心影增大；主动脉结钙化。
入院后给予利尿、控制血压、抗血小板聚集、调脂、营养心肌、抗感染等支持治疗，症状无明显改善。第三日出现血压下降，停用扩管剂后仍不能维持，加用多巴胺升压。在坐起时易出现体位性低血压。复查NT-ProBNPpg/ml↑，肌钙蛋白I0.ng/ml↑，较前升高。。于.4.19（第四日）转入心血管内科，转入时患者感胸闷、干咳、喘气等不适，夜间不能平卧，以多巴胺维持血压（多巴胺mg以5ml/H泵入，/70mmHg），心率次/分。.4.24复查心脏彩超：左房扩大（40mm），左室（39mm），右房稍大（43mm），右室不大；室间隔增厚（15mm），左室后壁增厚（15mm）；室壁运动弥漫性减低，心肌内颗粒状强回声点；左室后壁后方6mm液性暗区，EF42％（图2）。行肺动脉CTA检查排除肺栓塞。分析患者的特点：心肌肥厚明显，多浆膜腔积液，尿蛋白阳性，考虑系统性疾病累及心脏。遂查骨髓瘤全套（血及尿）：血中有极少量游离K型M蛋白，尿中有游离K型M蛋白。血β2微球蛋白6.95mg/L。骨髓细胞学提示：幼稚浆细胞占3.5％。骨髓活检：浆细胞增生，考虑多发性骨髓瘤可能性大。骨髓流式细胞学：约0.26％细胞（占全部有核细胞）考虑单克隆性异常浆细胞。临床诊断：多发性骨髓瘤；心肌淀粉样变可能，心功能不全，心功能IV级；冠状动脉硬化性心脏病；肺部感染。建议用马法兰等药物抑制肿瘤生长。患者带药出院至医院化疗。
讨论
本例患者在出现症状的早期阶段因为“心慌胸闷”等非特异性症状以“冠心病”治疗，没有得到正确的病因诊断，因而也没能及时得到有效的病因治疗。从中我们也能看出心肌淀粉样变性是一种临床表现缺乏特异性而容易误诊的疾病，并且进展迅速，预后较差。临床上甚至有不少的病人可能在死亡时仍未能明确诊断。因此，认真学习和总结心肌淀粉样变性的临床特点和诊断线索对心内科医生乃至大内科医生都十分重要的。
淀粉样变性是一种多系统疾病,其以不溶性的淀粉样物质沉积于组织或器官，导致其功能障碍为特征［1］。淀粉样变性可累及全身多个器官，其中心脏是常受累及的器官，且心肌淀粉样变性是淀粉样变性患者死亡的主要原因[2]，其发病机制为沉积于心肌细胞间的淀粉样物质导致心肌细胞代谢、钙离子转运和受体调节等功能障碍和细胞水肿［3］。
心肌淀粉样变性是少见病，由于其不典型的临床表现，很易被误诊为肥厚型心肌病、高血压性心脏病或限制性心肌病等。另外部分患者冠脉可能受累而出现狭窄，容易被误诊为冠心病，本例病人即存在此种情况。目前诊断方法尚有限，需要结合多种检查手段来明确。患者的临床表现、心脏彩超、心电图等资料是诊断的主要方法［4］。其临床表现缺乏特异性，早期主要表现为舒张性心力衰竭，可出现颈静脉充盈、肝淤血及双下肢水肿等右心功能不全的临床表现，后期可发展为收缩性心力衰竭，也可出现窦性停搏、传导阻滞、室性早搏等多种心律失常。另外，由于心肌淀粉样变性多为全身系统性淀粉样变性的一部分,所以常同时伴消化系统、泌尿系统等其他系统受累的临床表现，如肾病综合征、肝肿大、舌肿大等。有研究显示心肌淀粉样变性联合肾脏、肝脏损害的比例分别为66.17％和33.13％。单纯仅累及心脏的淀粉样变性则并不多见[5]。超声心动图是临床诊断心肌淀粉样变性的主要手段[6]。主要表现为左室壁及室间隔对称性增厚，而左室腔大小正常或缩小，舒张功能受限，心肌内有散在闪烁的颗粒状强回声点［7］。有研究发现约86％的心肌淀粉样变性患者有心电图异常[8]，一般表现为肢体导联低电压和胸导联Ｒ波递增不良。此外，核磁共振对诊断器官的淀粉样变具有很大价值，主要表现为受累器官信号明显高，而皮下脂肪则明显衰减，亦可用于心肌淀粉样变性的诊断［9］。心肌活检是诊断心肌淀粉样变性的金标准，但由于取材困难且风险较大，在临床上实施的不多。以往认为证实淀粉样物质在心肌组织中沉积是确诊心肌淀粉样变性的唯一方法。但目前认为如果在心脏以外活检(包括舌头、皮下脂肪垫、肾脏、骨髓、胃粘膜，直肠粘膜等)发现淀粉样物质沉积，结合超声心动图特征性改变，也可诊断，无需再做心内膜活检。皮下脂肪垫活检结合骨髓刚果红染色对淀粉样变性患者组织学诊断率达90％。确定淀粉样物质沉积可用HE、龙胆紫、结晶紫和硫磺素染色，但刚果红染色在偏光下产生苹果绿样折射是淀粉样变性最特异的染色。也可在电子显微镜下观察淀粉样物质沉积。
本例患者的诊断依据有：①患者有左右心功能不全的表现，以右心衰（颈静脉压增高、肝脏肿大、下肢水肿）为主，左心衰竭表现肺淤血不明显，以心排量降低引起的低血压为主；顽固性心力衰竭，经扩管利尿治疗后症状无改善反而加重，出现低血压、BNP进行性上升；②心脏彩超提示限制性心肌病样表现并心室肥厚，心肌内颗粒状强回声点；③心电图：胸前导联R波递增不良、肢体导联低电压；④尿蛋白2+，是提示肾脏受累的重要线索；⑤多浆膜腔积液。因此本例患者诊断心肌淀粉样变性，具有比较充分的临床依据。此外，其在外院进行冠脉造影检查显示冠脉病变，提示淀粉样变性累及冠脉可能。但由于患者不同意进行活检，无确诊心肌淀粉样变的直接病理学依据，其冠状动脉受累也仅仅为推测。此外，本例患者的骨髓活检提示多发性骨髓瘤可能，但尚不能确诊。
根据此例患者的诊断过程，结合复习文献，我们总结了心肌淀粉样变的诊断线索如下：1、限制性心肌病样表现，明显右心衰竭；2、已知有系统性淀粉样变性而左心衰竭患者；3、不明原因的低血压而心率固定者；容易发生体位性低血压者；4、不明原因多浆膜腔积液；5、明显肾伤害而血压不高者；6、确诊的淋巴浆细胞疾病者；7、原发性骨折而伴心衰者；8、超声心动图心室壁和室间隔明显对称性肥厚，左室心腔正常或缩小，左室舒张功能减退，而血压不高者；心肌回声增强（颗粒样闪烁）者；9、标准肢体导联低电压和胸前导联R波递增不良（类似于恢复期前间壁心肌梗死波形）伴房室传导阻滞和心房纤颤者。我们此例患者的诊断线索包括以上1,2,4,8,9条。
对于心肌淀粉样变的患者，其治疗措施主要分为两方面：治疗心衰和治疗原发病。传统的治疗心衰的方法对于心肌淀粉样变性疗效不佳，主要措施是利尿剂和限盐。另外还需要防止直立性低血压和血栓形成。不同的原发病则应采取相应的治疗方式，如果是多发性骨髓瘤，现在多采用化疗，常用的方法是马法兰联合强的松。心脏病变严重者需要行心脏移植，短期内会有病情好转，但之后会再次出现心肌淀粉样蛋白沉积。因此，心脏移植合并大剂量马法兰化疗以及自体干细胞移植是治疗多发性骨髓瘤合并心肌淀粉样变的唯一有效方法，可以提高患者的生活质量及生存率[10]。
总之，心肌淀粉样变的预后较差，关键在于早诊断早治疗。本患者就是很好的例证，该患者若能早期诊断，有可能延长寿命。因此临床上出现常规治疗效果不佳的心力衰竭，特别是同时合并有肾脏等其他器官功能损伤，应该考虑是否有心肌淀粉样变的可能，应及早行皮下脂肪垫活检，或骨髓活检并进行刚果红染色。以期尽早明确诊断，采取相应的治疗措施。作为临床医生除了掌握疾病的临床特点等理论知识外，还要重视患者的病情分析，树立正确的诊断思路，以减少漏诊和误诊的机会。特别是不能过度的依赖和盲从冠脉造影等检查结果。因为冠脉造影只能提供影像学的改变，而非病理学的诊断依据，此例患者就给了我们非常重要的警示。
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