ID：medonhandxindong
超过正常量的液体充填心包腔，即形成心包积液（pericardialeffusion）。
一、病理分型
1．急性心包炎心包腔内液体逐渐增多或急剧增多。
2．亚急性心包炎心包腔内积液，伴有粗糙的纤维带回声。
3．慢性心包炎心包腔内有少量液体或者无液体，心包回声增厚、增强、钙化。
二、血流动力学改变
由于心包腔内的液体不断增加，使心室充盈受限，产生心脏受压迫的症状，患者每搏量减少，心率代偿性增快。大量心包积液或者短时间内液体量迅速增加，心包腔压力急剧增加，导致心包填塞。如果心包腔内液体缓慢积聚，心包逐渐伸展，使心包腔内的压力不会显著升高而不易产生心包填塞，但心包顺应性也有一定的限度，当心包积液超过心包伸展能力时，心脏舒张受限、静脉血回流受阻，导致周围静脉压升高、动脉压降低、脉压差减小。
三、超声心动图表现
一般认为，少量积液时液体量小于ml，中量积液时液体量在～ml，大量积液时液体量大于ml。如果心包积液呈非均匀分布，则估计液体量就比较困难。
1．M型超声心动图表现
（1）少量心包积液。液体首先出现于左心室后壁心包腔，收缩期及舒张期均可见液性暗区，内径＜10mm，心内结构无明显异常（图21-1-1）。
图21-1-1少量心包积液的M型超声心动图表现
M型超声显示左心室后壁心包腔内见少量液性暗区（箭头所指）
(AO-主动脉LA-左心房LV-左心室RV-右心室)
（2）中量心包积液。除左心室后壁心包腔液性暗区增宽外，右心室前壁心包腔也出现液性暗区，内径＜10mm，心尖部可见液性暗区，心内结构无明显异常（图21-1-2）。
（3）大量心包积液。左心室后壁和右心室前壁心包腔内均见液性暗区，内径＞10mm，甚至液体延伸到左心房后壁心包腔，右心室前壁搏动增强，室间隔与左心室后壁呈同向运动（图21-1-3），可因腱索相对过长而出现二尖瓣脱垂和三尖瓣脱垂，这些都提示左心室充盈受限。
图21-1-2中量心包积液的M型超声心动图表现
M型超声显示右心室前壁和左心室后壁心包腔内均可见液性暗区（箭头所指）
图21-1-3大量心包积液的M型超声心动图表现
左心室后壁和右心室前壁心包腔内均见液性暗区（箭头所指），内径＞10mm
2．二维超声心动图表现
（1）少量心包积液。液体仅潴留在左心室后壁和侧壁心包腔内，内径＜10mm（图21-1-4）。
（2）中量心包积液。左心室后壁心包腔内液体增多，心尖部也可探及液性暗区，但液性暗区不越过二尖瓣环，未抵达左心房的后方，右心室前壁液性暗区宽度＜10mm（图21-1-5）。
图21-1-4少量心包积液的二维超声心动图表现
左心室后壁心包腔内少量液性暗区，内径＜10mm（LA-左心房LV-左心室PE-心包积液RA-右心房RV-右心室)
图21-1-5中量心包积液的二维超声心动图表现
左心室后壁和右心室前壁心包腔内均见液性暗区（LA-左心房LV-左心室PE-心包积液RA-右心房RV-右心室）
（3）大量心包积液。整个心脏被无回声区所包绕，心尖及左心室后壁心包腔内暗区最宽（图21-1-6）。大量积液无心包粘连时，悬吊在大血管下的心脏可在液体内自由摆动，称“摆动征”，即收缩后期向前运动，舒张期向后运动，摆动的幅度与液体的黏稠度密切相关。右心室前壁活动幅度增强，呈波浪式运动，左心室后壁幅度降低。将探头置于心尖部，可见暗区中出现带状强回声，即“荡击波”征（图21-1-7），若液体以渗出为主，则在液体暗区内出现有规律摆动的带状回声，形如水草或飘带（图21-1-8）。
四、鉴别诊断
1．心包积液与左侧胸腔积液的鉴别大量胸腔积液背部探查时常在肩胛线第7～9肋间探及不规则片状液性暗区，左侧胸腔少量积液时在左心室长轴切面上降主动脉的后方见液性暗区（图21-1-9），而心包积液的液体则位于降主动脉前方的心包腔内，两者的鉴别诊断详见表21-1-1。
图21-1-6大量心包积液的二维超声心动图表现
整个心脏被无回声区所包绕，心尖及左心室后壁心包腔内暗区最宽（DAO-降主动脉HY-胸腔积液LA-左心房LV-左心室PE-心包积液）
图21-1-7大量心包积液时的“荡击波征”
将探头置于心尖部，大量心包积液暗区中出现带状强回声，即“荡击波”征（箭头所指）（LA-左心房LV-左心室PE-心包积液RA-右心房RV-右心室）
图21-1-8大量心包积液的飘带征
若液体以渗出为主，则在液体暗区内出现有规律摆动的带状回声（箭头所指）
图21-1-9左侧胸腔积液
（AO-主动脉DAO-降主动脉F-胸腔积液LA-左心房LV-左心室）
2.心包积液与心外脂肪垫的鉴别心外脂肪垫回声大多数出现在心尖部和心室壁的前外侧，将探头置于远离心包脂肪垫部位，可发现心包脂肪垫回声在心包壁层的表面，而非心包腔内。心外脂肪垫无完整规则的边缘（图21-1-10），而心包积液时心包壁层边缘完整，分界清晰；心外脂肪垫为实质性低回声，加大增益，低回声变为强回声，而心包积液无此表现，两者的鉴别诊断详见表21-1-2。
[注意事项]
探查心包积液时，应调整增益至充分显示心内膜为宜，避免增益过大而将少量积液掩盖或者抑制过强而造成假阳性。
超声引导下心包穿刺可准确定位，选取穿刺点应避免盲目性，穿刺点的选择原则为：宜左不宜右，宜下不宜上，宜外不宜内，宜直不宜斜。超声心动图判断心包积液的病因及性质有一定的困难，只能作提示性诊断，心包内有血凝块或纤维素性渗出物时常提示结核性心包炎或化脓性心包炎，反复产生大量积液则多见于恶性病变。
图21-1-10心外脂肪垫
将探头置于远离心包脂肪垫部位，可发现心包脂肪垫回声在心包壁层的表面，而非心包腔内（箭头所指）（AO-主动脉LA-左心房LV-左心室RV-右心室）
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