【呼吸系统专题】《恶性胸腔积液诊断与医治
来源：中华医学信息导报、丁香园
作者：施焕中张予辉
恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引发的胸腔积液。目前国内外尚缺少MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每一年MPE的病发患者数超过人。
几近所有的恶性肿瘤都可出现MPE。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是致使出现MPE的重要缘由，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见，5%-10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。
出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示，肺癌而至MPE患者生存期最短，卵巢癌而至MPE生存期最长，没法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述二者之间。
1.临床表现结合辅助检查明确诊断
首先强调，肯定MPE诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。
临床表现：临床表现可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。呼吸困难是最常见的症状。
影象学检查：大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到中到大量的胸腔积液，一般-ml，其中约10%的患者表现为大量胸腔积液（胸腔积液占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸腔积液ml。CT有助于发现恶性肿瘤患者少许MPE，有助于判断MPE是不是伴随纵隔淋巴结转移，并能对潜伏的肺实质病变进行评估。
磁共振成像（MRI）对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁的范围。初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。
诊断性胸腔穿刺术：进行胸腔穿刺无绝对忌讳证，相对忌讳证包括胸腔积液量过少（单侧卧位胸腔积液平面距离胸壁1cm）、出血偏向、正在接受抗凝医治和机械通气等。绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。
胸腔积液细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%-90%。屡次细胞学检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片断、糖类抗原（如CA、CA、CA等）有助于MPE的诊断。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。
闭式胸膜活检术：闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为40%-75%。如果CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。
内科胸腔镜检查术：内科胸腔镜检查术主要用于不明缘由渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术医治MPE。由于内科胸腔镜检查可获得更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较初期诊断、组织学分类及临床分期。
外科活检术：外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与医治操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的忌讳证，此时应斟酌开胸活检术。
支气管镜检查术：当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸腔积液无纵隔移位时，则应行支气管镜检查术。
2.多种医治手段应公道选择
MPE的诊断一旦明确，应尽早斟酌迁就医治。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定医治方案。医治的主要目的是减轻呼吸困难症状。
临床视察：临床视察是指针对MPE本身不做任何医治干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是不是采取单纯的视察。
医治性胸腔穿刺术：胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。反复行医治性胸腔穿刺术可暂时减缓呼吸困难，使部份预期生存时问短、体能状态差的患者避免住院，适用于体质衰弱和终末期患者。
肋间置管引流及胸膜固定术：对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋问置入小口径引流管引流胸腔积液，以减缓呼吸困难症状。如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以避免MPE复发。单纯肋间置管引流术而不实行胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋问置管引流术。
肋间引流管的口径：近来的随机对比研究比较了大口径和小口径（F）引流管控制MPE的疗效，结果发现二者疗效类似。经小口径胸腔穿刺引流管注入经常使用硬化剂的成功率与大口径引流管相当，且不适感轻微。推荐在超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸腔积液引流和胸膜固定术。
镇痛和术前用药：胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最经常使用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药。利多卡因经常使用剂量为3mg/kg，一次最大剂量为mg。
硬化剂的选择：多项研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉可减少胸膜固定术而至低氧血症的风险，应当优先选用。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2..0g。博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为mg。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。
夹闭和拔除肋间引流管：胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1h），以防药物迅速流出胸腔。由于还没有研究证实延长引流时间效果更好，且考虑到延长引流时间给患者带来不适感，推荐注射硬化剂h内拔除引流管，条件是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量ml/d。如未到达拔管指征应适当延长引流时间。
胸膜固定术失败：肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要缘由。目前还没有可靠的方法来预感胸膜固定术的失败，亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种医治措施。推荐继续引流胸腔积液，并根据肺复张情况决定是不是再次行胸膜固定术或肋间置管引流。
肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移：对怀疑或已证实为恶性胸膜问皮瘤的患者，应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位及外科手术切口处给予预防性放射医治，目前还没有证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这类医治。
门诊长时间留置胸腔引流管：留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，特别对肺萎陷或希望缩短住院时问的患者。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可增进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短时间留置后可拔除。
胸腔内注射纤维蛋白溶解剂：对多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改良MPE引流以减缓呼吸困难症状。
经胸腔镜医治：对体能状态良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE的患者行胸腔积液引流及胸膜固定术。
其他医治：
全身医治：某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移而至的MPE可能对化疗有较好的反应，如无忌讳证可斟酌全身医治，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。
外科医治：由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐运用胸膜切除术替换胸膜固定术或留置胸腔导管医治复发性胸腔积液或肺萎陷。
胸腔内医治：目前还没有足够的循证医学证据支持胸腔内医治。
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