ESC2015指南心包疾病

ESC2015指南心包疾病

本指南根据目前所有现存的关于此议题的证据，进行了总结和评估，目的是为医务人员提供最好的个体化医治方案，帮助评估不同身体状态患者的预后。

首先是关于心包炎的定义及相干诊断标准。

表1.心包炎定义和诊断标准

急性心包炎的诊断推荐

1.推荐所有疑似急性心包炎患者行心电图检查。（Ⅰ，C）

2.推荐所有疑似急性心包炎患者行经胸廓超声心动图检查。（Ⅰ，C）

3.推荐所有疑似急性心包炎患者行胸部X线检查。（Ⅰ，C）

4.推荐急性心包炎患者评估炎症标记物（如CRP）和心肌损伤（如CK，肌钙蛋白）。（Ⅰ，C）

急性心包炎的医治推荐

1.推荐高危急性心包炎患者住院治疗（最少一个危险因素）。（Ⅰ，B）

2.推荐低危急性心包炎患者门诊医治。（Ⅰ，B）

3.推荐1周后抗炎医治反应评估。（Ⅰ，B）

心包炎的诊断流程图

主要预后不良的预测指标包括：发热＞38℃；亚急性起病；大量心包积液；心包填塞；阿司匹林或NSAIDS医治最少1周无医治反应。

次要预后不良的预测指标包括：心肌心包炎；免疫抑制；创伤；口服抗凝医治。

表2.急性心包炎抗炎医治经常使用药物

急性心包炎的医治推荐

1.推荐阿司匹林或NSAIDs联合胃保护药物作为医治急性心包炎一线药物。（Ⅰ，A）

2.推荐秋水仙碱作为辅助阿司匹林/NSAIDs医治急性心包炎的一线药物。（Ⅰ，A）

3.血清CRP指点医治时长及评估医治反应。（Ⅱa，C）

4.阿司匹林/NSAIDs和秋水仙碱忌讳或医治失败的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊适应症如自身免疫性疾病，应斟酌使用低剂量皮质类固醇。（Ⅱa，C）

5.非运动员急性心包炎应限制运动，直至症状减缓，CRP、ECG和超声心动图恢复正常。（Ⅱa，C）

6.对运动员，推荐限制运动的期限应至症状减缓，CRP、ECG和超声心动图恢复正常最少3个月。（Ⅱa，C）

7.皮质类固醇不推荐作为急性心包炎一线医治。（Ⅲ，C）

表3.复发性心包炎经常使用抗炎药物a：阿司匹林和NSAIDs应逐步减量。b：疑问、耐药病例可以斟酌减量时间延长

表4.糖皮质激素如何逐步减量（以强的松剂量作为参考）a：除特殊病例外，避免使用较高剂量，且仅限数天时间，快速减量至25mg/天。强的松25mg相当于甲泼尼龙20mg。b：患者无症状且C-反应蛋白正常时可减量，尤其是剂量＜25mg/天时。

所有接受糖皮质激素医治的患者应每天补充钙的摄取量（口服）1..5g/天，维生素D为-IU/天。另外，长时间糖皮质激素医治，≥50岁男性或绝经女性患者，强的松起始剂量≥5mg–7.5mg/天或与其等效药物，推荐双膦酸盐预防骨质疏松。

复发性心包炎的医治推荐

1.阿司匹林和NSAID是医治复发性心包炎的主要药物，如果能够耐受，推荐全剂量给药，直到症状减缓。（Ⅰ，A）

2.秋水仙碱（0.5mg，2/d；对体重70kg或不能耐受高剂量者，0.5mg，1/d）；与阿司匹林或NSAID联合使用6个月。（Ⅰ，A）

3.根据临床情况，部份患者可以长时间使用秋水仙碱（6个月）。（Ⅱa，C）

4.医治期间通过监测C-反应蛋白，指点医治及评估医治效果。（Ⅱa，C）

5.C-反应蛋白正常后，医治药物逐步减量。（Ⅱa，C）

6.对秋水仙碱无效，激素依赖性复发性心包炎患者，使用静注丙种球蛋白，阿那白滞素，巯唑嘌呤。（Ⅱb，C）

7.复发性心包炎非运动员患者限制活动至症状减缓和C-反应蛋白正常。（Ⅱa，C）

8.复发性心包炎运动员患者最少限制活动3个月，直到症状减缓，C-反应蛋白、心电图、超声心动图正常。（Ⅱa，C）

9.如果存在缺血性心肌病或需要抗血小板医治时，可以给药中等剂量的阿司匹林（1g-2.4g/d）。（Ⅱa，C）

10.如果在减药期间症状复发，不应当增加糖皮质激素的剂量控制症状，推荐每8小时给予最大剂量的阿司匹林和NSAID，如有必要可以静脉给药联合秋水仙碱和止痛医治。（Ⅱa，C）

11.糖皮质激素不推荐作为一线医治药物。（III，B）

与心包炎相干的心肌受累（心肌心包炎）

心包炎和心肌炎常有共同的病因，临床中可遇到两种疾病并存。心包炎明确，可疑引发心肌受累时，称为心肌心包炎；而由心肌炎引发的心包炎受累，称为心包心肌炎。心包炎的典型表现为胸痛，其他（心包摩擦音、ST-T段抬高、心包积液）及心肌损伤标志物升高（肌钙蛋白）。

很多的心肌心包炎患者为亚临床表现。部份患者心脏的症状和体征被系统性感染或炎症症状所掩盖。心肌心包炎多继发于或与急性呼吸道疾病（扁桃体炎、肺炎）、胃肠道炎同时产生。高敏肌钙蛋白检测的运用，明显的提高了患者的人群。

定义及诊断

如果患者符合急性心包炎的诊断，心肌损伤标志物（肌钙蛋白I或T，CK-MB）升高，在超声心动图上无局灶性或弥漫性左心室功能障碍，可以诊断为心肌心包炎。

有局灶性或弥漫性左心室功能障碍，心肌损伤标志物升高，临床诊断符合心包炎的患者，可能是心肌炎继发心包炎，称为心包心肌炎。根据心肌和心包疾病工作组申明，诊断心肌炎需行心内膜心肌活检。但是，以心包炎为主，继发心肌炎的患者，因预后良好，无或轻度左室功能障碍，无心脏衰竭的症状，临床中其实不需要进行心内膜心肌活检。

心包炎患者怀疑同时有心肌炎时，推荐进行冠脉造影，排除急性冠脉综合征。没有明显冠状动脉疾病表现时，推荐使用心脏磁共振肯定心肌受累，排除缺血性心肌坏死。

2.医治

怀疑心肌受累的患者建议住院诊断和监测。需要与急性冠脉综合症相鉴别。心肌心包炎患者的医治与心包炎医治类似。经验性给予抗炎医治（阿司匹林1.5g-3g/d）或NSAID（布洛芬1.2g-2.4g/d或吲哚美辛75-mg/d）控制胸痛。如果对阿司匹林或NSAID忌讳、不能耐受、无效时，选择糖皮质激素医治。

另外，还没有充足的证据支持，联合使用秋水仙碱医治心肌心包炎。所有心肌心包炎患者均推荐休息，限制活动及久坐。对单发心包炎，非运动人员在疾病停止活动后或运动员3个月后可以参加锻炼。专家建议，肯定或怀疑存在心肌受累的患者，从疾病表现开始，最少限制活动6个月。

3.预后

心肌受累的心包炎患者预后良好，无心脏衰竭或死亡率升高的风险。

心包炎患者心肌受累的诊断和医治推荐

1.心包炎患者怀疑有心肌炎时，推荐行冠脉造影（根据临床表现和危险因素），排除急性冠脉综合征。（Ⅰ，C）

2.心脏核磁共振推荐用于确诊心肌受累。（Ⅰ，C）

3.心肌受累患者推荐住院诊断和监测。（Ⅰ，C）

4.非运动员和运动员心肌心包炎患者，建议休息，避免活动久坐6个月。（Ⅰ，C）

5.经验性抗炎医治。（Ⅱa，C）

心包积液

正常的心包囊内有10ml-50ml的液体，在心包膜间充当润滑剂。任何病理进程引发炎症时，都能增加心包积液的产生（渗出液）。另外一种机制可能与充血性心力衰竭或肺动脉高压引发静脉压力升高，使心包积液吸收减少（漏出液）。

心包积液可以根据表现分为急性、亚急性、慢性；部位分为周围性和包裹性；血液动力学受影响分为无、心包填塞、积液缩窄型；成份为渗出液、漏出液、血性、空气或细菌产生的气体；及超声心动图半定量分为轻度（10mm）、中度（10mm-20mm）、大型（20mm）。很大一部分心包积液患者无临床症状，仅是在X线，超声心动图检查时发现。

临床表现及诊断

心包积液的临床表现与积液产生的速度有关系。典型的表现为呼吸困难，继而进展为端坐呼吸，胸痛。其他的表现与局部受压有关：恶心（膈肌），吞咽困难（食管），声音沙哑（喉返神经），打嗝（膈神经）。

非特异性症状有，咳嗽，乏力，疲倦，厌食和心悸，血压下落，窦性心动过缓。发热可能与心包炎、感染及免疫反应有关。

血流动力学正常的患者，体格检查常无异常表现。产生心包填塞时，典型的表现为颈静脉怒张，奇脉，心音消失。心包摩擦音很少闻及，合并心包炎时可见。

心包积液的诊断主要依赖于超声心动图，同时可以进行积液半定量及评价血流动力学受影响程度。CT和心脏核磁共振对诊断包裹性心包积液、心包增厚及胸廓异常有重要意义。

心包积液的诊断推荐

1.经胸超声心动图适用于所有怀疑心包积液的患者。（Ⅰ，C）

2.胸部X线片推荐与怀疑心包积液或胸膜疾病的患者。（Ⅰ，C）

3.所有心包积液患者推荐行炎性标志物监测（C-反应蛋白）。（Ⅰ，C）

4.怀疑包裹性心包积液、心包膜增厚及胸腔异常的患者，斟酌CT或心脏核磁共振检查。（Ⅱa，C）

心包积液的医治推荐

1.心包积液的高危患者建议住院治疗。（Ⅰ，C）

2.根据流程图进行分诊。（Ⅰ，C）

3.医治引发心包积液的病因学。（Ⅰ，C）

4.心包积液与系统性炎症反应有关时，给予阿司匹林/NSAID/秋水仙碱及心包炎医治。（Ⅰ，C）

5.心包填塞，中大量心包积液药物医治无效及细菌性或癌性心包积液，选择心包穿刺或心脏手术。（Ⅰ，C）

心脏压塞

心脏压塞是一种危及生命的临床症状，心脏压塞病人临床症状及体征包括心动过速、低血压、奇脉、颈静脉怒张、心音低钝，心电图上可见脉压下降及心脏电交替现象，胸部X光片示心脏轮廓扩大及胸腔积液81,84。奇脉是诊断关键（一般是以吸气时收缩压的下落来定义的。正常呼吸时下降大于10mmHg）。

心电图可以显示心包炎的迹象，特别是低QRS波和电交替。超声心动图是辨认心包积液和估计其大小、位置和血液动力学的受影响程度最有用的诊断工具。同时，超声心动图也可以安全和有效的用于指点心包穿刺术。CT和CMR常常容易取得，但建议仅在多普勒超声心动图不可行时进行。心导管很少用于诊断心脏填塞。

心脏填塞的医治包括心包液的引流，最好是使用超声心动图或荧光镜的指点下，通过针刺进行心包穿刺术，病情不稳定的病人应当立即履行。

缩窄性心包炎

急性心包炎中，最容易进展为缩窄性心包炎的是细菌性心包炎，特别是化脓性心包炎（%），其次是免疫介导的心包炎和肿瘤相关性心包炎（%），病毒性和特发性心包炎最少（1%）。

临床表现

缩窄性心包炎是由心脏舒张功能受限而至的一系列循环障碍的疾病。患者主要表现为乏力、呼吸困难、尿少、颈静脉充血/怒张、肝脏肿大、双下肢水肿、腹水等。值得注意的是，高达20%心包膜厚度正常的患者也会出现心包缩窄，对于此类患者，心包切除术也依然适用。

2.诊断

缩窄性心包炎的诊断主要依托典型临床表现和实验室检查。限制性心肌炎是主要的鉴别疾病。

缩窄性心包炎的诊断建议

1.一旦疑诊为缩窄性心包炎，均推荐行经胸壁的超声心动图（Ⅰ，C）；

2.一旦疑诊为缩窄性心包炎，均推荐行胸部正侧位X片检查（Ⅰ，C）；

和CMR作为次选影象学检查，主要用于评估心包膜受累的程度和范围（Ⅰ，C）；

4.在其他非侵入性检查手段不能确诊时，可采用心导管检查（Ⅰ，C）。

缩窄性心包炎医治建议

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1.慢性缩窄性心包炎最主要的医治是心包切除术。（Ⅰ，C）

2.特殊病因如结核性心包炎，推荐采取药物医治预防其进展为缩窄性心包炎。（Ⅰ，C）

3.1过性心包缩窄或由炎症因素致使的新近诊断的心包缩窄，可斟酌经验性抗炎医治。（Ⅱb，C）

缩窄性心包炎的特殊类型

1过性缩窄性心包炎：自然康复或药物医治后，可恢复正常的心包缩窄类型，需在周密的心包炎检测下，行个月的经验性抗炎医治。

渗出-缩窄性心包炎：心包穿刺后，右心房压力下落50%或到达10mmHg以下，也可通过其他非侵入性影象学检查肯定，可药物医治后行心包切除术，固执型采取手术医治。

慢性缩窄性心包炎：延续个月以上的心包缩窄，急进型/手术高风险者和累及心肌者采取心包切除术联合药物医治。

表5.不同心包疾病中影象学检查方法的诊断性作用

表6.心包炎首选和次选检查方法

心包疾病一般诊断性检查的推荐

1.在所有疑似心包疾病的患者中，首选诊断学评估，推荐采取：听诊；ECG；经胸超声心动图；胸部X线；常规血液学检查，包括炎症标志物，白细胞计数和分类计数，肝肾功能和心肌损伤标志物。（Ⅰ，C）

2.明确特异性可治疗的病因（如细菌性、肿瘤性或全身炎症疾病），推荐视察是不是存在以下因素：发热，38度；亚急性病程（症状在数天或数周内产生）；较大量的心包积液（舒张期无回声区宽度20mm）；心包填塞；阿司匹林或NSAIDs医治无效。（Ⅰ，B）

3.推荐CT或心脏MR（CMR）作为心包炎的二级诊断性检查方法。（Ⅰ，C）

4.在心包填塞或疑似细菌性及肿瘤性心包炎的情况下可进行心包穿刺或外科引流术。（Ⅰ，C）

5.在特定选择的疑似肿瘤性或结核性心包炎患者中，可斟酌进行经皮或外科心包活检。（Ⅱb，C）

6.根据临床情况在高危患者中进行其他检查。（Ⅰ，C）

病毒性心包炎诊断和医治建议

1.为了明确病毒性心包炎的诊断，需要斟酌对心包液和心包/心外活检进行全面的组织学、细胞学、免疫组化和分子生物学检查。（Ⅱa，C）

2.不建议常规的病毒血清学检查，除非存在HIV或丙肝病毒感染。（III，C）

3.在病毒性心包炎时不建议皮质类固醇医治。（III，C）

诊断和医治结核性心包炎和积液的建议

1.对所有怀疑伴随结核性心包炎的病人斟酌进行诊断性心包穿刺。（Ⅱa，C）

2.心包内注射尿激酶可能有望减少结核性渗出性心包炎病人缩窄的风险。（Ⅱb，C）

3.对生活在非结核流行地区的病人，在系统性检测没有得出结核性心包炎诊断前，不建议经验性使用抗结核医治。（III，C）

4.对生活在结核流行地区的病人，排除其它病因后建议对渗出性心包积液使用经验性抗结核化疗。（Ⅰ，C）

5.辅助性激素医治可以斟酌用在HIV阴性的结核性心包炎病人，避免用于HIV相干的结核性心包炎。（Ⅱb，C）

缩窄性结核性心包炎的一般管理建议

1.标准的6个月的抗结核药物建议用来预防结核性心包缩窄。（Ⅰ，C）

2.如果病人情况没有改良，或是在周的抗结核医治后恶化，建议使用心包部份切除术。（Ⅰ，C）

诊断化脓性心包炎的建议

1.紧急心包穿刺建议用于化脓性心包炎的诊断。（Ⅰ，C）

2.心包液建议进行细菌性、真菌性和结核性检查，并抽取血液用于细胞培养。（Ⅰ，C）

化脓性心包炎医治的建议

1.建议对化脓性心包炎进行有效的心包引流。（Ⅰ，C）

2.静脉内注射抗生素可用来医治化脓性心包炎。（Ⅰ，C）

3.可以斟酌剑突下心包造口术和心包腔的冲洗。（Ⅱa，C）

4.可以斟酌心包内溶栓。（Ⅱa，C）

5.心包部份切除术可以斟酌用于密集的粘连、腔隙性或厚的化脓性积液、心脏压塞复发、延续的感染和进展为缩窄。（Ⅱa，C）

肾衰竭合并心包炎的管理建议

1.尿毒症性心包炎斟酌使用透析。（Ⅱa，C）

2.公道透析的病人产生心包炎时，可以斟酌加强透析。（Ⅱa，C）

3.透析无反应病人可以斟酌心包抽液或引流。（Ⅱb，C）

4.强化透析无效可以斟酌使用非甾体抗炎药和皮质类固醇。（Ⅱb，C）

5.心包炎和严重肾损伤的病人不建议使用秋水仙素。（III，C）

心肌损伤后综合征

后心肌损伤综合征（PCIS）是一组炎症心包综合征，包括心肌梗死后心包炎，心包切开术后综合征（PPS）和创伤后心包炎（不管有没有医源性）。

这类症状通常认为具有本身免疫性，是由心肌坏死组织（心肌梗死后心包炎或德雷斯勒综合征），手术创伤（PPS），意外胸外伤（创伤性心包炎）或医源性创伤或无创性医源性出血（心包炎的心脏参与医治）等缘由所引发。

定义和诊断

PCIS的诊断为心脏损伤临床症状到达以下的标准：无其他病因致使的发热；心包炎或胸痛；心包或胸膜磨擦；心包积液可合并；CRP升高。以上五个标准中有两个符合，才可做出诊断。另外，患者的检查提示有炎症活动，这一条是确诊必不可少的条件。

2.医治

PCIS的医治基本上是基于经验性的抗炎医治，可以改良减缓率和下降再发的危险。不同病因致使的心肌损伤后综合征，包括心肌梗死后心包炎，对心包炎都可采取相同的医治方案。

心肌梗塞后心包炎

急性心肌梗死（AMI）后，可能会出现3大并发症：心包积液；初期梗死后心包炎（一般为AMI后几天）和晚期心包炎或心脏损伤后（德雷斯勒）综合征（通常为AMI后周）。

虽然心包炎与梗死面积相干，但是住院和1年死亡率和主要不良心脏事件在有没有心包炎的患者中没有太大的差异。及时经皮冠状动脉参与医治可减少AMI后心包炎的产生。

术后积液

术后心包积液是心脏手术后比较常见的。通常在天消失，但有时出现的时间较长。无症状的心包积液患者经过双氯芬酸医治，有研究证明没有疗效，并且可以引发相干副作用。在心脏手术后的第一个小时产生的心脏压塞通常是由于心包腔的出血，应当采取手术医治。

外伤性心包积液和积血

任何心脏参与医治（如经皮冠状动脉参与医治，起搏器引线插入，射频消融）都可以引发心包积血和心包填塞，这是由于冠状动脉或心脏腔室穿孔而至。诊断包括先前存在的胸部外伤史，这是引发积液和积血的诱因，另外还需一些心包炎的症状和体征（如胸痛，心包摩擦音，呼吸困难，发热）和炎症反应的标志物升高（C反应蛋白，白细胞增多，血沉）。

心电图通常是用来排除急性心肌梗死。胸部X线检查可以帮助发现心脏扩大和胸腔积液。超声心动图是用于检测心包积液的存在，大小和血流动力学方向的异常。

对创伤后心包炎，无血液动力学异常，基本上是经验医治，例如抗炎和辅助给予秋水仙碱。对危及生命的穿透伤，紧急开胸可以提高生存率，而不是进行心包穿刺。主动脉夹层合并心包积血与心包填塞在诊断不明的情况下，急诊经胸超声或CT扫描可以帮助确诊。

肿瘤性心包疾病的诊断和管理建议

1.建议使用心包穿刺术来减缓心脏填塞症状，明确恶性心包积液的诊断。（I，B）

2.心包积液的细胞学分析可建议肯定恶性心包疾病。（I，B）

3.心包或心外膜活检可斟酌确认恶性心包疾病。（IIa，B）

4.心包液辨别恶性和良性时应斟酌肿瘤标志物检测。（IIa，B）

5.病例肿瘤病因确诊后建议行系统抗肿瘤的医治。（I，B）

6.建议延长疑似或明确的肿瘤心包积液患者的心包引流，以避免积液复发，并提供心包内医治。（I，B）

7.建议心包内灌注细胞抑制剂或硬化剂，以避免恶性心包积液复发。（IIa，B）

8.肺癌造成的心包疾病在心包内灌注顺铂，乳腺癌性心包转移应在心包内灌注三胺硫磷。（IIa，B）

9.对放疗敏感的肿瘤如淋巴瘤和白血病，应斟酌放射医治控制恶性心包积液。（IIa，B）

10.不能行心包穿刺术时应斟酌心包切开术。（IIa，B）

11.经皮球囊心包切开术或许能预防肿瘤心包积液复发。（IIb，B）

12.左边小切口心包开窗可斟酌用于恶性心脏填塞的外科医治。（IIb，B）

13.综合肿瘤细胞的散布情况、患者预后和整体生活质量决定是不是使用参与手术。（IIa，C）

其他类型的心包疾病

放射性心包疾病的预防和管理建议

（1）对放射医治，推荐尽量的减少放疗部位和剂量。（I，C）

（2）应当斟酌运用心包切开术医治辐射引诱缩窄性心包炎，由于肌肉病变，其预后比其他缘由造成的缩窄性心包炎更差。（IIa，B）

2.乳糜心包的诊断和管理建议

（1）乳糜心包诊断：呈乳白色的心包积液，甘油三酸酯mg/dl，胆固醇/甘油三酸酯1，淋巴细胞明显优势。（I，C）

（2）有症状或不能控制的乳糜心包积液应采取心包外引流和肠外营养。（IIa，C）

（3）乳糜心包如果守旧医治不能减少心包积液的引流或向胸导管进展时，应斟酌外科医治。（IIa，C）

（4）乳糜心包可斟酌奥曲肽（皮下用ug×3/d，2w）医治。（IIb，C）

3.药物相关性心包炎、心包积液

心包对药物的反应罕见。其管理主要是基于切断与病原接触和对症医治。

4.代谢性疾病相干的心包疾病

主要相干疾病是甲状腺功能消退。心包积液可能发生在5%-30%的甲状腺功能消退的患者。诊断根据为高促甲状腺激素（TSH）水平和心电图表现为相对心动过和缓低QRS波。

5.不同年龄和性别的心包疾病

6.儿童急性和复发性心包炎的医治建议

（1）高剂量非甾体类抗炎药可用于一线药物医治儿童急性心包炎，直到症状消失。（I，C）

（2）秋水仙碱应当被视为医治儿童急性复发性心包炎的辅助用药。（IIa，C）

（3）抗IL-1药物可被用于儿童复发性心包炎，尤其是出现皮质类固醇依赖时。（IIb，C）

（4）阿司匹林与Reye’s综合征和肝毒性的产生风险相干，不推荐儿童使用。（III，C）

（5）糖皮质激素由于在儿童生长发育存在愈来愈多的严重副作用，除非有特定的适应症等自身免疫性疾病，否则不推荐使用。（III，C）

7.孕妇相干的心包疾病

最常见的与怀孕相干心包疾病是心包积液，通常在怀孕后期可有良性的轻度积液。通常是无症状，临床检查和心电图通常是正常的。在一些情况下，可有轻微高血压和/或非特异性的ST-T变化记录。

8.老年患者心包疾病

大多数指南并没有讨论多病共患的老年患者的心包疾病的适用性所以只存在专家个人意见。老年人认知障碍，医治允从性和遵从性可能存在问题的，视觉或听觉及本身身体程度较差。吲哚美辛的运用尚不明确，秋水仙素剂量应当减半，另外，还应特别注意评估肾损伤和药物之间相互作用。

指南建议要点总结

策划任杨源张秦溪罗妍

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