目的总结儿童肝移植的手术经验和术后并发症情况。方法回顾性分析年1月至年10医院实施肝移植术的88例儿童患者临床资料。其中男38例，女50例；年龄3个月～17岁7个月，中位年龄2岁3个月。活体肝移植77例，尸体肝移植11例。左半肝移植39例，左外叶肝移植49例。术后主要免疫抑制方案为肾上腺皮质激素+他克莫司（FK）或环孢素，术后应用肝素抗凝治疗。所有患者及其家属均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。观察患者的术中情况、术后并发症发生情况。结果本组患者的平均手术时间为（7.5±2.4）h，术中出血量中位数（～）ml，输注红细胞1.8（0～6.5）U，热缺血时间2.5（1.0～10.0）min，冷缺血时间（～）min，下腔静脉阻断时间75（35～）min。患者术后发生早期并发症49例，其中血管并发症发生率11%（10/88），包括肝动脉血栓形成4例，门静脉血栓形成5例，肝静脉狭窄1例；晚期并发症16例，其中胆道并发症发生率12%（11/88），包括胆管炎9例，胆漏、胆管狭窄各1例。患者术后1、3年生存率分别为81%、75%。结论近年来儿童肝移植的手术成功率及术后生存率均有明显提高，但术后血管和胆道并发症发生率仍较高，应不断改进手术方式，个体化调整免疫抑制剂、抗凝等治疗方案以取得更好疗效。
正文随着外科技术的进步及新型免疫抑制剂的临床应用，21世纪初成人肝移植技术在国内得到广泛的开展，但由于儿童供肝短缺、移植技术要求较高、医疗保障水平低等原因，国内儿童肝移植发展缓慢。年至年，全国实施儿童肝移植仅例，且移植物及受者生存率较低[1]。近年，儿童肝移植在我国出现快速的发展，自年医院肝移植中心共实施儿童肝移植手术88例，疗效较好，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年10医院肝移植中心实施肝移植术的88例儿童患者临床资料。其中男38例，女50例；年龄3个月～17岁7个月，中位年龄2岁3个月。原发病：胆道闭锁45例；代谢性肝病15例，其中肝豆状核变性9例，糖原累积病6例；隐源性肝硬化10例；乙型病毒性肝炎（乙肝）后肝硬化3例；肝脏肿瘤5例，其中肝母细胞瘤3例，原发性肝癌2例；其他疾病10例，其中门静脉海绵样变3例，Caroli病3例，肝包虫病1例，暴发性肝衰竭1例，多囊肝伴肝衰竭1例，肝胆管多发结石伴反复感染1例。活体肝移植77例，尸体肝移植11例。左半肝移植39例，左外叶肝移植49例。儿童终末期肝病模型（pediatricend-stageliverdisease，PELD）评分中位数为18（1～35）。肝功能Child-Pugh分级A级21例，B级34例，C级33例。术后主要免疫抑制方案为肾上腺皮质激素（激素）+他克莫司（FK）或环孢素。所有患者医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、方法
1.手术方法：采用双肋缘下切口，先游离肝脏周围韧带，解剖第一肝门，贴近肝门切断肝管或肝门-空肠吻合口，游离肝固有动脉及门静脉，紧贴病肝离断、结扎肝固有动脉左右分支。继续游离第二、三肝门，依次阻断门静脉、肝下下腔静脉及肝上下腔静脉，切除病肝。供肝修整后原位植入，受体肝左、中静脉或肝左、中、右静脉开口整形后与供肝肝左静脉吻合，然后吻合门静脉，依次开放肝上、肝下下腔静脉及门静脉后，再行肝动脉吻合，最后行胆管-空肠端侧吻合或胆管对端吻合（非胆道闭锁）。
2.术后抗凝治疗：根据凝血状况进行调整，普通肝素剂量为4～10U/kg·h持续静脉泵入，术后10d改为低分子肝素皮下注射，术后3周停药。
3.免疫抑制药物：术后早期大剂量激素静脉滴注，并应用小剂量FK或环孢素，具体剂量根据药物浓度个体化调整。
4.研究内容：观察患者的术中情况、术后并发症发生情况。
结果
一、手术情况
手术前给予纠正低蛋白血症、改善凝血功能等治疗，其中2例患者术前进行血浆置换，待全身情况改善后成功实施手术。本组患者平均手术时间（7.5±2.4）h，术中出血量（～）ml，输注红细胞1.8（0～6.5）U，热缺血时间2.5（1.0～10.0）min，冷缺血时间（～）min，下腔静脉阻断时间（无肝期时间）75（35～）min。
二、术后情况
本组患者术后发生早期并发症49例，包括腹腔出血2例，其中1例行手术探查止血，1例经保守治疗治愈；肝动脉血栓形成4例，均再次手术取栓治疗，其中1例术后痊愈；门静脉血栓形成5例，2例伴肺部感染及胸、腹腔积液，均再次行门静脉切开取栓术，其中3例痊愈；1例活体左外叶原位辅助肝移植术后并发肝静脉狭窄，术后出现大量腹腔积液及急性排斥反应，予以血管支架治疗后好转（图1）；胆漏7例，其中3例并发急性排斥反应；肾衰竭伴肺部感染及胸、腹腔积液2例，其中1例透析后好转，1例继发多器官功能衰竭而死亡；肺部感染15例；胸腔积液5例；腹腔积液5例；急性排斥反应3例。
本组患者术后发生晚期并发症16例，包括门静脉狭窄1例，继发门静脉海绵样变及消化道大出血，再次手术探查行吻合口缝扎止血，效果不佳（图2）；胆漏1例，长期未愈，术后1年行胆肠吻合术，但术后1周再次出现胆漏，最后死于肝衰竭；弥漫性胆道狭窄1例，放弃治疗；胆管炎9例；急性排斥反应3例；严重肺部感染1例，抗感染治疗无效死亡。患者术后1、3年生存率分别为81%、75%。
讨论目前肝移植是治疗儿童终末期肝病唯一有效的方法，与成人肝移植相比，儿童肝移植适应证多为良性疾病，且多不合并乙型或丙型病毒性肝炎，移植术后不会出现肿瘤或肝炎复发，一旦手术成功，多可长期生存。儿童肝移植最常见的适应证为胆道闭锁，发病率约1/～1/1[2]，但在年以前，儿童肝移植的主要适应证为肝豆状核变性，约占移植总数的35.6%，其次为胆道闭锁，约占25.7%[1]。究其原因为胆道闭锁患者年龄小，移植费用高昂，多数家长选择放弃治疗；其次为我国婴幼儿肝移植技术尚未完全成熟。随着移植经验、技术及医疗保障水平的提高，近年儿童肝移植尤其是婴幼儿肝移植有了明显的进步。本组胆道闭锁45例，肝豆状核变性9例。
肝移植儿童患者术前一般情况较差，可能存在高胆红素血症、低蛋白血症、凝血功能障碍、肺部感染、肾功能不全等合并症。因此充分的术前准备非常重要，需积极纠正低蛋白血症，改善凝血功能，必要时予以血浆置换降低血中胆红素水平，保护肾脏功能，以及加强抗感染治疗等。移植前需多次进行PELD评分及肝功能Child-Pugh分级评估[3-4]，一般PELD评分降至15左右认为比较安全[5]。本组2例患者术前进行血浆置换，待全身情况改善后成功实施肝移植术。此外，儿童受者尤其是婴幼儿器官发育尚未成熟，术前情况较差，术中血流阻断时间长或输液不当时可导致肾功能不全，甚至肾衰竭[6-7]。本组2例患者术后尿量少，出现肾衰竭，给予血液透析后1例患者肾功能逐渐恢复，另1例因进行血液透析较晚，透析无效致多器官功能衰竭。因此，为了更好地保护患者肾功能，在无尿期早期即应给予血液透析治疗。同时，对移植术中血管阻断进行改进，待移植肝静脉吻合完成后，仅阻断肝静脉血流，松开下腔静脉阻断钳，这样可明显缩短下腔静脉阻断时间，即无肝期时间，可有效减轻肾淤血，起到保护肾脏的作用。
术后血管并发症是婴幼儿肝移植受者常见的并发症。由于婴幼儿肝门静脉及肝动脉纤细，术中吻合难度较大，加之患者年龄小，体重轻，代谢不稳定，抗凝药物的调整不易把握，术后易出现凝血功能障碍，可能导致血管栓塞或腹腔出血[8-9]。本组血管并发症发生率为11%（10/88），与文献报道的9.5%～19.4%相似[10-11]。我们的经验是采用多学科联合模式，婴幼儿患者的门静脉和肝动脉吻合均由血管外科医师完成，这样既能发挥专科医师的优势，又可以使医疗资源得到更加合理有效的配置。此外，提倡应用显微外科技术，熟练掌握吻合口整形技术，以尽量减少血管吻合口数量，降低吻合难度。还要注意儿童供肝多为左外叶或左半肝，术中需要妥善摆放和固定移植肝脏，避免术后发生血管扭曲，严重者需介入治疗或手术才能解除。随着肝移植患儿年龄增大，受者血管吻合口可出现相对狭窄，以门静脉多见，可能与门静脉血液流速低、血流动能低有关，严重狭窄者可能出现门静脉高压症。本组1例患者出现门静脉狭窄、上消化道大出血，再次手术探查发现门静脉海绵样变，胆肠吻合口周围血管曲张出血，因无法重新吻合门静脉，遂行吻合口处曲张静脉缝扎止血，术后效果不佳。儿童肝移植术后抗凝治疗应遵循个体化原则，我们中心的经验是给予普通肝素持续静脉泵入，根据凝血情况进行调整，普通肝素使用剂量为4～10U/kg·h。与低分子肝素相比，普通肝素具有代谢快、易检测、易调控的特点，术后10d可改为低分子肝素皮下注射，术后3周可考虑停用抗凝药物。
胆道并发症在儿童肝移植中较多见，其中胆管炎最为常见[12-14]，本组发生率为12%（11/88），经及时抗感染治疗后好转。术后严重胆漏及胆管狭窄较少见，一旦出现预后较差。本组1例患者出现严重胆漏，1年后再次手术治疗，重新实施胆肠吻合术，但术后1周再次出现严重漏胆，最后并发胆管狭窄致严重淤胆、肝衰竭死亡。1例尸肝劈离式移植受者术后出现广泛胆管狭窄，治疗效果不佳而放弃治疗，狭窄原因尚不明确，可能与供肝热缺血时间过长及胆管动脉缺血等原因有关[15-16]。吻合口狭窄多与供肝胆管纤细及吻合技术等有关，可通过提高吻合技术降低胆管狭窄发生率。
儿童肝移植术后早期免疫抑制剂的使用需进行精细调整。与成人相比，婴幼儿体表面积较大，单位体重所需的免疫抑制剂剂量较多，且婴幼儿新陈代谢较快，术后肝功能恢复程度不一，因此婴幼儿移植受者术后血药浓度波动大，容易出现排斥反应或药物中毒，术后需密切监测[17]。我们移植中心一般采取术后静脉给予较大剂量激素治疗的前提下，应用小剂量钙调蛋白抑制剂FK或环孢素，然后根据受者肝功能恢复情况及个体差异进行调整，以避免因药物调整过慢或过快出现排斥反应或药物中毒。移植受者一般在术后1周左右机体器官及肝功能逐渐恢复，血药浓度趋于稳定。
儿童肝移植术后的预防感染及抗感染治疗非常重要，移植受者病情重、体质弱、手术时间长、创伤大，术后极易发生肺部感染及全身感染，且多为多重耐药细菌、真菌及病毒等感染[18-20]。减少感染的关键在于预防，术后应尽早脱离呼吸机，准确计算患者每日输液量，严格控制输液速度，密切观察每小时尿量。液体出入量平衡或轻微负平衡有利于减轻肺部及全身水肿，对预防肺部感染具有明显作用。
总之，随着肝移植技术的提高及经验的积累，我国儿童肝移植的手术成功率及术后生存率均有明显提高，但术后并发症发生率仍较高，故应注意加强围手术期的管理，根据患者具体情况个体化调整免疫抑制剂、抗凝、抗感染等治疗方案。
图1一例儿童肝移植术后肝静脉狭窄患者CT图像，箭头示肝左静脉放置血管支架
注：a为胆肠吻合口；b箭头示曲张静脉出血点
图2一例儿童肝移植术后肝静脉狭窄患者术中探查图像
靳曙光，王文涛，向波，等．儿童肝移植88例临床分析[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(5)：-.
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