临床上上经常碰到胸水定位上的矛盾，明明CT上报的中量胸水，一拍胸片少量胸水，做个超声定位，极少量，前后径...上下径...左右径...位置见体表定位........，临床医生一下晕倒，坑爹呀，抽还是不抽？
比如这个病例，临床医生拿起CT片子一看，双肺大量积液，再看CT报告，双肺中量积液。
马上拍个胸片，双肺少量积液
做个超声定位，干脆不报积液量，定个位就成
到底怎么回事？四部委领导进行沟通，这个CT片子拿给超声医生，超声医生也疑惑，胸水哩？不应该这么少啊，超声医生给定的位，临床医生听不明白，打电话问CT医生，CT医生说这个CT胸水定位法无定则，他们凭经验，跟着感觉走，紧抓住梦的手，胸片医生在一旁，呵呵呵呵。
实际情况是由于体位原因CT确实无法定量，病人是躺着胸水是流动着，虽然有一些估算方法但并不好用，（不过话说回头如果一个一个面勾出曲线，乘以厚度，代入软件计算CT的胸水定量是最准确滴）但是费时，超声原则上要按肋间隙高度定位是和胸片一致，但要是估算量不一定准，一般超声医生不去估量，胸片上最直观，目前只有胸片权威教材说明了大、中、少量的划分，所以我们从最简单的胸片寻找突破口。
既然是谈胸水定位，其他乌七八糟看片技巧就不说了，说最实用的，我一贯认为看片的第一步就是熟悉解剖，第一步的第一脚就是熟悉胸片上定位标志，把骨头数准，骨头都数不准，我不相信他看片会看的好。
别急，骨头不是这样看滴，胸片是后前位，如果你心中的她长成这个样子很多定位点就错了。
记住，正确的pose应该这样摆，当然你会说拍片位置角度本身就千差万别，这个就跟学心电图一样，你不能说人的体型千差万别你的心电图胸导就可以随便放吧，现在开始数骨头，数一数胸椎，数一数肋骨，拍的好的胸片胸锁关节平面正对第三胸椎，左右锁骨是对称的，看片是一眼看去先看这个，这是个很重要的小技巧。
这个看熟悉了，我用软件处理一下，现在在这个效果再次数骨头，熟悉了你就可以找几张胸片练一练眼力啦。
接上文，仅仅会看骨头是不够的，我们还要借助胸片上的一些标准协助定位。
胸骨柄下是第二肋间隙，在这里有一个非常重要解剖结构就是气管开始分叉，CT上这个平面叫肺动脉窗平面。
我们熟悉的肝上界是第五肋间隙吧，就是锁骨中线上膈肌顶端（顺便复习下肺下界在锁骨中线、腋前线、肩胛下线是6、8、10肋间，这个在胸水定位中也很重要），我接着上图，各位有兴趣接着数骨头。
在侧面上，我用了专门的解剖软件，结合我的看片经验，我认为第二肋间隙一般是对着第5胸椎，有的是到了第6胸椎，而教材上第4胸椎下缘的反而不多见，而第5肋间隙与锁骨中线交叉点高度应该对着第9胸椎。
还有一个小技巧，如果能找到水平裂，在侧位应该对着第7胸椎或其下缘。
背后的一些标志，注意拍片时肩胛骨是打开的，但我们抽胸水是肩胛骨可以用到，肩胛骨下缘多数是在第7肋间隙（肩胛下线）。
我们所说的肺下界平静呼吸时在肩胛下线是第10肋间，前面提过，但是注意其实我们指的应该是整个膈肌以上胸腔下缘，真正肺部伸不到那儿，要高一点，这一点教材没提到，在抽胸水时要理解。
下面要讲讲胸片上少量、中量、大量胸水是怎么划分的，其实并不是一蹴而就。第5版放射学这样写：少量是在第4肋间隙以下，中量第4肋间隙到第2肋间隙，超过第2肋间隙是大量；而同是吴恩惠主编的第3版放射学提法就很模糊。同时，极少量肋膈角变钝第3版放射学是ml，第5版放射学是ml。各位要注意看哦，目前大家认同第5版放射学的提法吧。
还有一种实用的提法：少量胸水——淹没膈肌以下，中量胸水——淹没膈肌以上到第2肋间隙，大量胸水——淹没第2肋间隙以上。
等等，似乎出问题了，肝上界（膈肌顶）在第5肋间隙，平第9椎体，第一种提法不是说少量胸水是在第4肋间隙以下，现在怎么又成了第5肋间隙以下，不是变低了一个肋间隙？
其实是一个意思，第4肋间隙的提法指的是胸水最高处，而淹没膈肌指的是胸水当中，视觉上好像差一个肋间，其实一样高，我做个示意模型，理解表明张力的效果。
这个理论放射学应该有提及，大家有兴趣到书上仔细找找。
现在进入实战阶段，我用5种方法（不同的颜色）数骨头，为胸水定位。
1、先用胸锁关节定位标出1,2,3胸椎，这个片子照的不是很正，下面数不清楚，不要紧，抓住气管分叉，标出6、7、8、9关键的9出来了，这个刚好对着膈肌顶端被胸水淹没，左右两侧胸水凸起最高处应该在9胸椎中上缘。
2，从第12胸椎往上数很容易定出9胸椎(当然不是每回都有这么好的运气)。
3，用水平裂往下数7、8、9。
4，侧位上最长最下的肋骨不会是12肋，因为12肋很小经常在侧位被遮住，可以肯定这个是11，往上数11、10、9。
5，有个胃泡水平，可以用得上，左右对照，确定12胸椎，往上数，有点像心电图12导同步找P波的方法。
所以这个人胸水是少量上限，快到中量了。
好了，如果能耐心地看到这里，各位基本都达到看胸初级水平了。
说到这里不得不提一下胸水的量，多大量胸水才是中量？这个似乎提法很多，而且各人身高体重不同，因此没有确切指标是对的，但是要注意的是，量一定要指明是单侧还是双侧，前面ml极少量是指单侧。
普通男性肺活量ml，加ml残气量=肺总量ml，所以普通男性单侧胸腔量ml左右，女性ml左右，基于这个意义说，单侧ml以下极少量，单侧ml以下少量，单侧--ml中量，单侧大于ml大量。大家可以接受吧，不过这只是个感性认识不作参考。
现在说说超声，说实在由于沟通不够，超声医生不理解临床医生要什么，临床医生不理解超声医生写什么，所以超声医生常说给他们一个前后径、左右径、上下径，临床医生立马晕倒，不过超声医生说了我只是定位，打个叉叉嘛，你以为在皮肤上打个叉叉就万事大吉了吗？非也，要是不理解这个叉叉总有一天你会叉叉个圈圈。
先说说超声医生究竟干了些什么，首先他们会要病人摆出一个pose，注意这个pose和我们胸穿的pose不太一样，所以这里就有陷阱，一针下去可能会碰到骨头，如果经常这样临床医生会表示压力很大，摆好pose之后不同超声医生有不同做法，有的会通用探头水平向上打出个膈面，如果有水一层一层往上扫，同时看看有没有包裹、絮状漂浮、胸水活动度、粘稠性等等。
下面是关键，给胸水定位无论在哪个径线（通常都是肩胛下线）探头都是垂直的，就是和脊柱是平行的，在这个基础上扫出皮肤厚度，无回声区（现在不写液性暗区，也就是告诉临床医生不一定是胸腔积液哦，如果是肺水肿我也不负责，可要小心），无回声区前后径、上下径，有的还有左右径，好心一点写上安全进针距离，大概估个液体量，最后定个叉叉。
这里面就有安全隐患了，我们先来分析一下这个报告，我们把这个图转90度，这样就符合我们的审美要求了，首先我们分清哪里是皮肤，哪里是胸水，哪里是被压迫肺下缘，哪里是膈肌上缘，注意我旁边附了一张小图，这样大家就可以理解了。
问题出来了：
有些超声医生把前后径定位在绿线1处，这个很危险，不但无法估计胸水量，而且胸水少时这个前后径很细，就是一条小缝，歪一点就扎到肺了，临床医生以为胸水很多，深度10cm呢，一针下去，到肺了。
绿线2是上下径，这个上下径应该定在哪个位置也是靠感觉。
现在很多超声医生把前后径定在红线3处，这样比较合适，但斜到什么水平也是跟着感觉走。
超声医生以为临床医生都懂得看，我不知道大家过去是不是都注意到了，认真看图了吗。
现在我把图转90度竖起来，恢复超声报告排版样式，顺便纠正一条线。
下面就要讲为什么要写这个帖子，乱七八糟讲了这么一大堆，各位看的很开心，可是想过为什么我要写这个帖子？
首先是为了偷懒：临床上多一事不如少一事，抽胸水是个冒险的活，大凡有胸水之人病情都重，体质差，年龄大，如果今天手气背扎破两个肺大泡，气胸了，明天说不定家属就要在你科里摆灵堂，所以特别是老人家——一句话不折腾，或者说不瞎折腾。胸水分少、中、大量，对于少量胸水以诊断穿刺为主，老人家病情重的，甚至不穿比穿更好，有些心衰的，还在消毒，就吓得双手发抖，心动过速了；对于中量胸水诊断和治疗并行；大量胸水以治疗（缓解症状）为主。但是CT经常会给人误导，给人感觉胸水量不少，不抽实在不好意思跟人家打招呼呀，这个确实这样，问题是你得的让周围同事甚至你的上级医生相信你的决策是对的，很简单，别做超声，拍个正侧位胸片一目了然。
其次是为了安全，这个就像开采油田，下手之前你得清楚我这个钻头下去能采出多少油，矿井会不会爆等等。如果是少量，见好就收，不要贪多恋战；如果过是中量，你就要估好是偏少的中量，还是快到大量的中量，得预估下你要采多少油，既采到油又能安全收工。所以我要纠正楼下战友，这个量按少量来处理，最多诊断穿刺时多抽-ml，本例我右侧是抽了ml收工，左侧不动，另外其实我们还是常常低估了胸膜自己的回收能力，所以没必要太积极抽胸水，如果少量胸水，又可以用低蛋白，心衰，或新发的感染来解释，你非要去抽，这不是害人害己吗，出了事，只能怪你自己。
再次还是安全，多看懂一些报告不会吃亏，这样你就不会出现8cm深的胸水你敢一针扎到底的事情，得知道这8cm在哪，实际上这个人皮厚1.6cm，再进个2-3cm就可以“采油”了，经济安全。另外明白了这个解剖特点和肺脏在抽胸水中是如何回复，你很自然会想到针头尽量斜向下，不要翘起来，不然很容易碰到回复的肺。如果抽一半抽不出，你要估估量，一个可能是胸水是太粘稠，另外可能你估的量偏多，实际上已抽的差不多，说不定针头吸到回复的肺了，这个时候不要再退一点再往里进针，也不要左右摆，正确做法是把针筒胸水打一点进去再轻轻改变角度，如果试两次还不行，还是尽早收工。
（作者：四叶虫来源：丁香园论坛转自：医学界影像诊断与介入频道，梁耀佳整理发布）
=============================随手点击转至朋友圈，与大家一起分享精彩资讯！当然您也可以通过以下方式找到我，与您共同分享蓝韵超声的更多精彩！und网址：北京中科医院在哪里北京白癜风医院在哪
转载请注明：http://www.cbpxw.com/ysbj/7574.html
