查房时间：.1.12
参加人员：科护士长李永春、护士长苗丽、责任组长朱文英、护士王美玲、尤立坤、夏彤、王莹、刘园园
查房内容：肝硬化病人的护理
查房目的：了解低年资护士对患者护理措施的落实；
掌握肝硬化患者的治疗护理要点；
查房记录：
一、主查者朱文英老师介绍本次查房目的；
二、朱老师以提问的形式带领大家复习肝硬化护理知识；
三、责任护士刘园园汇报病史：
患者于某，男，50岁，汉族，黑龙江绥化人，因“胸闷、气短1周”于-01-:04入院。入院时T36.5P98BP/R20表情淡漠，少气懒言，肝病面容，扶入病室。肺部CT提示：右侧胸腔积液。收入胸外科治疗。患者胸闷、气短较前缓解，无发热，间断腹部疼痛不适，饮食差，二便正常。肝病面容，患者明确肝硬化病史，此次因胸腔积液入胸外科，给予胸腔闭式引流，现患者气短好转，仍腹胀。年1月5日由胸外科转入消化科继续治疗。年01月03日15时28分在胸外科行胸腔闭式引流术，24小时引出淡红色液ml。术毕未诉不适。病程中曾出现反应迟钝，计算力及定向力差，现缓解。查体合作，一般状态差，巩膜轻度黄染，睑结膜略苍白。腹饱满，左上腹可见术后瘢痕，扑翼样震颤阳性，上腹部压痛+，无反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音活跃，双下肢无水肿。既往史：病人乙肝后肝硬化病史多年，有胆囊炎及胆囊炎结石病史；行脾切除手术史多年；有输血史。入院检查：病人凝血机制差凝血酶源时间17.50秒给予输血浆对症治疗。白蛋白：25g/L
患者凝血差、低蛋白，间断输血浆及蛋白治疗，于1月5日6日7日9日11日分别每日输血浆毫升。临床确定诊断：1.肝硬化功能失代偿期；4.腹腔积液；3.右侧胸腔积液；4.肝性脑病。
四、责任护士刘园园根据病人入院时病情提出护理问题及护理措施：
1体液过多：与门脉高压引起水钠潴留有关
护理措施：
①限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，限制每天—毫克，进水；量限制在每天0毫升左右。限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量加入柠檬汁食醋等改善食物的调味以增加食欲。
②体位：采取平卧位或舒适的体位。
③避免腹内压剧增：告知病人不要用力咳嗽，大便保持通畅。
④用药护理：使用利尿剂时要注意维持水电解质和酸碱平衡。
2活动无耐力：与肝功能减退，营养吸收差有关。
护理措施：鼓励病人进食，高蛋白高热量高维生素易消化食物避免刺激性和油腻食物。
3有皮肤完整性受损的危险：与营养不良水肿皮肤干燥瘙痒长期卧床有关。
护理措施：
①保持床单位平整无渣屑；
②遵医嘱给予输血浆及静点白蛋白等药物对症治疗；
③沐浴时避免刺激性皂类沐浴后使用温和的护肤品；
④着宽松衣物，避免手抓挠皮肤。
4焦虑：与担心疾病预后经济负担过重等有关
护理措施：
①给予病人心理护理，告知病人肝硬化是慢性过程，注意调节情绪保持愉快心情；
②提供预后好的患者案例增强病人信心；
五、根据责任护士刘园园提出的护理问题其他护士进行补充：
王莹护士提出：潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。
护理措施：给病人讲解消化道出血及肝性脑病的相关知识，密切观察病情，如出现意识改变及呕血黑便及时告知医生护士。告知病人会发现初期的出血征象。
朱老师补充：有感染的风险：与留置胸腔引流管有关。
护理措施：每日更换胸腔闭式引流瓶，更换引流瓶注意严格无菌操作，及时更换敷贴，给予消毒。
夏彤护士提出有受伤的危险：病人曾出现过定向力差，计算力差。
护理措施：严密观察病人意识，多与病人沟通。夜里睡眠给予床挡保护。地面湿滑时提醒病人穿防滑拖鞋。
六、朱老师带领大家到病房进行查体
1朱老师询问病人现在饮食，睡眠，两便及用药知晓情况，询问病人是否满意护士的护理，有什么疑问，给予解答。
2责任护士刘园园给予病人查体，测量生命体征。
病人现意识清，精神状态可，言语流利，巩膜无黄染，腹软，无上腹部压痛及反跳痛，肠鸣音4次每分。T36.3P78次每分BP/72mmHg
七、查体结束后返回护士站进行讨论。
分析入院时护理问题是否解决及现存的护理问题。
入院时存在的护理问题：1体液过多：部分解决。2活动无耐力：完全解决。3有皮肤完整性受损的危险：完全解决。4焦虑：部分解决。5潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病：部分解决。6有感染的危险:完全解决。
目前现存的护理问题是：病人出院后担心再次出血。护理措施:告知病人如何判断再次出血，出血的征象，如出血不要慌张，医院治疗。
朱老师带领大家扩展延伸，肝硬化的潜在并发症上消化道出血的知识。
朱老师结合护理应急预案向夏彤护士提问：假如夜班来了一个消化道出血患者，病情危急该怎么做？
夏彤护士回答：首先立即给予建立静脉输液通路，给予监测生命体征，给予吸氧，给予床旁心电血氧监测。遵医嘱给予各种止血药物，呕血者头偏向一侧，嘱病人绝对卧床休息，给予心理护理。准备好各种抢救物品及药品，备好负压吸引装置。
八、护士长指导：
1、责任护士应建立运用护理程序对病人实施整体护理，优先为病人解决的是危及生命的护理问题，往往护理程序在运用时是交叉进行的，比如肝硬化消化到出血的病人，入院后护理评估的同时就进行了护理措施的落实，落实护理措施的过程中亦在进行评估、评价。应熟练掌握并加以运用；
2、责任护士对病例的总结不够全面系统；
3、加强对专科特殊用药的指导。
九、科护士长指导：
1、对查房中融入专科护理应急处理的预案指导给予肯定；
2、指导查体时加强人文关怀。
3、患者低蛋白血症，在饮食指导时应具体讲解如何进行优质蛋白饮食。
十、查房总结
通过此次业务查房，了解责任护士护理工作落实情况，查房中发现不足及时给予指正，同时带领年轻护士学习肝硬化相关知识。以护理框架为基础，使护士能够更好的运用护理程序对病人进行全方面的护理，以病人为中心，增加病人满意度，从而提高护理质量。
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