病例
1.病史回顾
患者女性，29岁。
既往诊断Ⅳ期子宫内膜异位症，不孕。年因检查发现盆腔器官、肠道、膈膜内异症手术2次。
年因未避孕未孕1年就诊，三次人工宫内授精未孕后行第一次体外受精（IVF）治疗。术前接受果纳芬-F（ollitropinalpha(Gonal-f)）IU8天促排卵，HCGIU诱导排卵后发育卵泡11个，取出9个卵子，植入胚胎2枚并给予黄体支持，未受孕也未发展为卵巢过度刺激综合征（OHSS）。此时血清抗苗勒管激素（AMH）15pmol/L。
随后行第二次IVF治疗。美诺孕(hMG;Menopur).5IU7天，HCGIU诱导排卵后发育卵泡5个，取出4个卵子。第二天植入1枚胚胎，予HCG0IU当天及第3、5、7天黄体支持，重复给予3个剂量（具体不详），仍未受孕。
13天后患者因呼吸困难和右侧胸痛入院。
2.入院检查
（1）查体：
呼吸18次/分，脉搏82次/分，血压/83mmHg。无腹胀或腹水、血栓表现。
（2）辅助检查：
氧饱和度%。血常规WBC12.6×/l轻微升高。CT显示右侧胸腔积液，无肺栓塞征象（图1）。妇科B超提示双侧卵巢增大，右侧5.7cm*3.9cm，左侧5.7cm*3.9cm，少量腹水。余未见异常。
图1CT示右侧胸腔积液
3.诊疗经过
B超引导下胸腔穿刺抽出0ml淡黄色透明胸腔积液，培养无细菌及真菌感染征象。并予低分子肝素（Tinzaparin）IU皮下注射10天。
3天后，患者症状消失，复查胸片无胸腔积液表现（图2）。患者完全康复出院。
图2治疗后胸片
讨论
上述病例为第一例因严重子宫内膜异位症而行IVF后并发重度OHSS，且以胸腔积液为唯一表现的报道，由丹麦哥本哈根大学NegjypSopa等医师报告，发表于CaseReportsinObstetricsandGynecology上。
1.关于诊断
卵巢过度刺激综合征（OHSS）是一种妇女行IVF治疗时比较常见的医源性并发症，发生率约为0.5%～5%。严重的OHSS发生率约为1%，常见症状包括大量腹水、有效血容量减少、少尿、血栓形成、胸膜和心包积液，更有甚者，可导致孕妇死亡。
根据丹麦临床指南（DanishClinicalGuidelines），该病例双侧卵巢直径8cm，为轻度，但出现了胸水、呼吸困难等严重的临床表现，B超证实有腹水，WBC12×/l。而年RCOG指南指出，卵巢的大小与OHSS的严重程度的不一定相关。根据美国生殖医学协会的实践委员会（ASRM）中重度OHSS界定标准（表1），该病例应诊断为重度OHSS。
表1中重度OHSS界定（年美国生殖医学协会《中重度卵巢过度刺激综合征的预防和治疗的临床指南》解读）
2.关于危险因素
OHSS的危险因素包括OHSS病史、多囊卵巢综合征（PCOS）、卵巢高储备（即AMH和窦卵泡数（AFC））升高）、年龄、高雄二醇浓度、rFSH浓度较高、获卵数较多等。年HumanReproductionUpdate第13号文件特别提出，黄体支持期反复注射hCG也可能增加患OHSS的风险。
本病例是比较罕见的一例OHSS表现为无腹内腹水的胸腔积液，相关的发病机制并不明了。
对比两次IVF治疗发现，在第二次IVF治疗时，患者黄体支持期接受了反复注射hCG，影响了早期子宫内膜和血管形成，刺激黄体产生孕激素，在一定程度上产生雌激素，活化和维持隔膜子宫内膜异位植入物，通过淋巴引流机制或腹部腹水移位导致渗出性胸腔积液，而由于右侧膈肌「凹槽」较大，故多发生右侧胸腔积液。
但为何不会发生胸腔积液流入腹腔，仍无相关数据解释。
3.关于预防与治疗
OHSS是一种自限性疾病，治疗主要选用补液和对症支持，严重病例必要时给予预防性抗凝。
子宫内膜异位症合并不孕患者在行IVF治疗前，推荐接受3-6个月的GnRHa治疗可显著提高临床妊娠率（马彩虹《子宫内膜异位症合并不孕指南解读》）。
根据ASRM指南，可通过以下方式预防OHSS：
（1）卵巢刺激方案推荐使用使用GnRH拮抗剂方案（A级证据）；
（2）促排卵策略GnRH激动剂扳机可降低OHSS的发生；（A级证据）；
（3）二甲双胍和卡麦角林可预防OHSS的发生（A级证据）。
编辑：高瑞秋
投稿：gaorq
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