书接上回，咱们撸完了恶性腹腔积液和恶性胸腔积液，按照从下往上的顺序，轮也该轮到恶性心包积液了！
说到恶性心包积液，尤其是大量的（床边B超已经做过确认了），你要是遇到了这样的患者，症状一般都是呼吸困难，心动过速，甚至心包填塞！我就问你怕不怕？什么？怕!怕你还不赶紧给心内科的大神打个电话，求大神过来做个心包穿刺置管引流术，先缓解症状再说。吸氧，心电监测，利尿自己还是可以搞定的，剩下的就是关键的第一步：症状重的大量心包积液患者，赶紧联系心内科或心胸外科大神进行心包穿刺引流，缓解症状。
前提是你得有个电话。亲，值班记得把手机充好电呦，给大神们打call吧
但是，穿完了，引流完了，这事就算完了？No，光做穿刺引流是不行滴，因为单纯引流后心包积液的复发率高达40%。引流后如何降低心包积液的复发呢？关键的第二步：心包内局部化疗。
心包内局部化疗的优点1.局部化疗药物浓度高，可维持48-72h,而血液中的浓度低2.局部化疗一般来说患者耐受力较好，不良反应轻，最常见的不良反应是短暂的房颤。
最常用的局部化疗药物是铂类，例如顺铂或卡铂，对肺癌来讲效果不错，在其它不同类型的实体肿瘤中也非常有效，比如乳腺癌。其它文献报道的有效心包内化疗药物包括博来霉素、MMC、噻替哌、恩度、贝伐珠单抗.....
部分药物及剂量见下表（Cisplatin-DDP，Thiotepa-噻替哌，bleomycin-博来霉素，Mitomycin-MMC）
心包穿刺引流术+局部化疗，强强联合之后，恶性心包积液的控制率基本可以达到87%左右了，为了使得患者的生存期得到进一步延长，第三步该怎么走呢？
攘外必先安内！心包积液控制好了，是不是得开始全身化疗了？！
第三步：根据原发肿瘤的病理类型，选择全身化疗。
总体来说就是要心包穿刺引流+局部化疗+全身化疗，就像程咬金的三板斧，招数不多，但是很实用！
有依据吗？还真有！看下图
例合并恶性心包积液患者生存分析，生存期最长的是心包引流+局部化疗+全身化疗都做的患者，而最低的是仅做心包引流的患者。其他的处理手段组合预后居于两者之间。
PS：由于研究中给出的第三步是全身化疗，个人觉得有分子靶点的可以考虑分子靶向治疗。第三步全身化疗改为全身治疗（化疗或分子靶向治疗）可能比较合适。
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