选自《呼吸与危重症医学专科疑难与危重病例集》（未出版）
写在前面
今天要分享的这则病例是一名百岁老人，急诊收治入院。气急胸痛1月余，入院前3天胸痛突发加重，看到老太太时有明显呼吸困难、大汗淋漓、口唇紫绀。血氧饱和仪一夹，78%！心率bpm！血压尚可/88mmHg，可见颈静脉怒张，双肺呼吸音低，心脏听诊三尖瓣听诊区可及收缩期吹风样杂音。临床医生最怕的高龄胸痛来了。
检查快！快！快！
血常规：白细胞计数16.76*10^9/L，中性粒细胞%85.6%；
血气分析提示I型呼吸衰竭
D-二聚体12.1，INR1.59，APTT41.2s,PT17.5s
cTn-T0.ng/ml，CK-MB6.91ng/ml，MB22.2ng/ml，NT-proBNPpg/ml；
生化：丙氨酸转氨酶U/L，肌酐umol/l，血清钾5.6mmol/l，Y-谷氨酰转移酶U/L，乳酸脱氢酶U/L，尿酸0.mmol/L
胸部CT：右肺下叶少许慢性炎症，右肺上叶及中叶及左肺上叶纤维灶，纵膈肿大淋巴结，心脏增大，冠脉钙化，双侧胸腔积液。
上腹部CT示肝内胆管少量积气，胆囊未见，双肾多发低密度影，下腹部CT未见异常。
到底诊断啥？
心肌梗死？
入院查心电图无典型心肌梗死表现，且需要心肌标志物和心电图动态检测辅助诊断。
肺栓塞？
高龄患者，突发胸痛、呼吸困难，心率和呼吸频率均增快，根据患者临床表现该诊断确实应该考虑。患者无明显血压下降，根据血流动力学稳定的疑诊非高危肺栓塞患者诊断流程，进行简化Wells评分及修订版Geneva评分均提示肺栓塞高度可能（高龄、心率bpm）。
遂行胸部CTA：双肺动脉及其分支多发栓塞（图1）。果不其然，肺栓塞是也！
图1.胸部CTA：双肺动脉及其分支多发栓塞（箭头处）
求因溯源找真凶！追问病史，老太平素体健，否认慢性病史。心超提示重度肺动脉高压和右房室扩大，提示右心功能不全；双下肢B超提示右侧腘静脉及胫后静脉栓塞，提示血栓来源于下肢深静脉血栓。完善相关检查后未找到除高龄以外的常见原发及继发危险因素，考虑该患者为高龄导致血液高凝状态引发下肢深静脉肺血栓形成脱落致肺动脉栓塞。因患者存在右心扩大和右心损害（NT-pro-BNPpg/ml，cTnT0.ng/ml），但无明显血压下降，属肺栓塞中高危。
那么，肝肾功能异常又是为哪般？患者否认慢性肝肾疾病史，上下腹CT也未见明显异常。然而肺动脉CTA检查告诉了我们答案，造影过程中可见肝静脉造影剂显影，故考虑由于急性肺栓塞、右心功能不全导致肝淤血性肝损。而肾功能不全考虑为体循环灌注不全造成。
水落石出
故事讲到这里，这位百岁老人的最终诊断已经基本明确了：
1.急性肺血栓栓塞症（中高危），Ⅰ型呼吸衰竭
2.肺部感染
3.急性肺源性心脏病急性右心功能不全
4.急性肝肾功能不全
艰难的抉择
诊断虽已明确，摆在呼吸科医生面前更加艰难的是如何治疗。这是一位高龄患者，合并有肾功能不全，心功能不全。治疗尤为棘手！
权衡利弊
抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症的风险也低。但该患者Crumol/L，计算CCr：24.75mL/（min*1.73㎡），为严重肾功能不全。对于严重肾功能不全的患者禁用磺达肝癸钠；而低分子量肝素由肾脏清除，对肾功能不全者慎用，对严重肾功能衰竭者建议应用普通肝素。但普通肝素在严重肝功能不全的患者中禁用，该患者同时合并严重肝功能不全，面临无药可用的窘况。此时，应充分权衡抗凝强度和出血风险的利弊。综合考量普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，选用普通肝素。考虑患者高龄，出血风险高，予以肝素常规剂量减半处理，同时每2小时监测APTT（图2）
图2.使用普通肝素期间APTT变化情况(每2小时监测APTT)
该患者应用普通肝素4小时后APTT即升到正常值上限的3倍，立即停用普通肝素，应用鱼精蛋白中和后2小时复测APTT，提示降至正常值上限1.5~2.5倍之间（有效治疗区间）。4小时后复测APTT提示维持在正常值上限1.5~2.5倍之间，复查肝肾功能均明显好转，提示治疗有效。基于患者对半量普通肝素反应敏感，出血风险高，此时复测CCr30mL/（min*1.73㎡）,改予半量低分子量肝素继续抗凝治疗，待CCr60mL/（min*1.73㎡）时予以调整为全量低分子量肝素进一步治疗。
图3.抗凝治疗过程中各化验指标变化（A图为肝功能和心功能指标；B图为肾功能和凝血功能指标）
二次调整
治疗10天后百岁老太太的临床症状及实验室检查（心肌标志物、肝肾功能）均明显好转（图3），考虑续贯口服抗凝药进一步治疗。那么口服抗凝药物该如何选择呢？
根据ACCP10指南推荐，对于非肿瘤肺栓塞患者推荐新型口服抗凝药，而不推荐维生素K拮抗剂。其中达比加群的冠状动脉事件发生率高于VKA，合并冠心病着不推荐使用。阿哌沙班符合以下≥2项则剂量减半：≥80岁，体重≤60kg，血肌酐≥μmol/L。利伐沙班推荐合并年龄≥75岁、充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、卒中发作史的患者使用。结合患者高龄、肝肾功能不全、心功能不全，选用利伐沙班，并予以适当减量为：利伐沙班每天2次口服（早15mg，晚10mg）。带药出院，嘱3周后随访。
圆满结局
出院3周后患者复查肺动脉CTA：双肺动脉远端小栓塞可能（图4）。复查双下肢血管超声：双下肢动脉硬化，内中膜多发小斑点，血流通畅；右侧腘静脉血栓形成后再通表现，右侧胫后静脉未见血流充盈；其余双下肢深静脉未见明显血栓。复查心超：左心超声：左室壁增厚，左室腔内径较小（受室间隔塌陷影响），左房增大，主动脉瓣钙化，左心收缩功能正常，左心舒张功能轻度减退。右心超声：重度肺动脉高压55mmHg伴中度三尖瓣反流，右房室扩大，右室壁收缩活动减弱，功能诊断：右心功能明显减弱。根据复查结果提示患者肺栓塞治疗效果佳，予以利伐沙班减量至15mgqdpo，其后随访3个月无复发及出血事件发生。到此为止，故事圆满结束。
图4.治疗1月后复查胸部CTA：双肺动脉远端小栓塞可能
写在最后
1.肺栓塞的诊断包括确定诊断、危险分层，寻找血栓来源与危险因素筛查四部分内容。确诊肺栓塞患者首先应做危险分层，给予相应的抗凝或溶栓治疗。随后要分析血栓形成的原因，积极行易栓症排查。
2.急性肺栓塞抗凝药物的规范化选择应依据出血风险、合并症与基础疾病、合并用药和患者意愿综合决策。
3.高龄患者的抗凝治疗受身体特点影响，药物选择及使用剂量需慎重。肝肾功能不全患者应根据严重程度来选择抗凝药物。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组.肺血栓栓塞诊治与预防指南[J].中华医学杂志,,98(14):-.
[2]ExecutiveSummary:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest.Oct;(4):.
医院呼吸科张霞李圣青
编辑丨陆瑶阮巧玲
征集令
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征稿对象丨青年医师（包括实习生、研究生、住院医师、主治医师等）
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