腹膜透析是终末期肾病患者的肾脏替代治疗方案之一,因操作简便、耐受性好而在临床中广泛应用。而腹膜透析亦有相关并发症，胸腹瘘即是其严重并发症之一，不仅影响透析效果，还可能影响患者的呼吸循环功能，甚至危及生命。因此胸腹瘘的早期诊断至关重要。
来自美国的Meibom博士等人在ACR上发表了一则关于胸腹瘘的病例，一起了解一下吧。
基本病史患者，女，67岁，既往病史为肾病终末期并进行腹膜透析（PD）治疗、非缺血性心肌病、2型糖尿病、心房颤动并出现呼吸急促、胸痛。主诉PD后嗜睡，最近PD治疗超滤量减少。
影像学检查图1后前位胸片，箭头示右侧胸腔积液
图2侧位胸片，箭头示孤立性右侧胸腔积液
图3腹膜显像，黄色箭头表示透析液输注1小时后，腹腔内放射性标记的透析液；红色箭头表示透析液输注1小时后，胸腔内放射性标记的透析液，这确认了右侧胸膜瘘的诊断
图4图像来自PD中断3个月后的腹膜显像。第一列为前视图；第二列为后视图。黄色箭头表示透析液输注1小时后，腹腔内标记的透析液；红圈显示透析液输注1小时后，胸腔没有任何放射性示踪剂；蓝圈显示透析液输注4小时后，胸腔没有任何放射性示踪剂，这表明胸腹瘘自然愈闭合
图5腹膜透析中断18个月后进行冠状CT扫描，图像显示无明显的胸腔积液
图6腹膜透析中断18个月后，后前位胸片显示无明显的胸腔积液
图7腹膜透析中断18个月后，侧位胸片显示无明显的胸腔积液
图8腹膜透析中断18个月后，轴位CT扫描显示无明显的胸腔积液
诊断胸腹瘘
鉴别诊断充血性心力衰竭（CHF)）引起的胸腔积液
肝性胸水
感染
病例要点持续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者中有2%的患者会出现胸腹瘘并继发单侧胸腔积液，这类患者在腹膜透析后会出现呼吸困难的症状。
腹膜透析并发胸腔积液的病因包括先天性膈肌缺损、胸腹压力梯度和淋巴引流障碍。
胸腔穿刺术提示胸水中葡萄糖浓度升高，也称「高糖胸水」。
腹膜显像是证实胸膜与腹膜连通的首选。
讨论当终末期肾病患者进行腹膜透析治疗并出现呼吸困难和胸腔积液时，应考虑胸腹瘘。
行PD治疗的患者中约有2%的患者出现胸腹瘘并发胸腔积液，其中88%为单纯右侧胸腔积液。
一项纳入名患者的研究表明，男性和女性的发病率无显著差异。
腹膜透析并发胸腔积液的机制包括先天性膈肌缺损、胸腹压力梯度（咳嗽，多囊肾病患者，穿紧身胸衣患者）和淋巴引流障碍。
约有25%胸腔积液患者无明显临床症状，然而大多数患者在开始PD后出现呼吸困难或呼吸急促。患者透析后超滤量减少，是因为一些液体隔离在了胸腔。体格检查时受影响的肺部会出现触觉性震颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失，这表明胸腔有积液存在。
疑似胸腹瘘患者确诊的第一步是直立和侧卧位胸片，能够显示出自由流动的胸腔积液。锝-99m（Tc-99m）标记硫胶体是最常用于观察透析液渗漏显像的显像剂，以Tc-99m为显像剂的腹膜显像能证实胸腹连通，也是评估胸腹瘘并发胸腔积液的方式。
核素显像可以显示胸腔透析液的量。胸腔穿刺术也有助于胸腹连通的诊断，此时胸腔积液的特点为葡萄糖浓度很高，也称「高糖胸水」。
胸腹瘘并发胸腔积液的诊断方法是核素显像，胸腹瘘的治疗方法还未明确。回顾不同的治疗方法，结果显示处理PD并发症胸腔积液应该中断PD，并转为暂时性血液透析治疗。其他治疗方法仍在探讨中，尚存在争议，例如，化学胸膜固定术、开胸修补漏膈、胸膜固定术或电视胸腔镜手术（VATS）。
编辑：刘芳
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