前言
社区获得性肺炎(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)常首诊于急诊。调查显示，大部分CAP患者在急诊进行初始诊断和治疗。急诊CAP的诊治，需在充分评估患者病情后对患者进行危险分层，及时准确开始初始经验性治疗。规范治疗既能提高患者的诊治疗效，降低死亡率，也能节约有限的医疗资源。
疾病基础知识篇
一、CAP相关定义
CAP医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。临床主要表现为新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；白细胞异常；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
二、CAP流行病学特点
目前国内相关统计资料并不完善,一个常被引用但显然低估的数字是每年有肺炎患者万人，死亡12.5万人。
三、CAP病理生理特点
1.机体的防御机制
1.1免疫功能正常的情况
1.2过度炎症反应的情况
1.3免疫抑制情况
2.重症CAP的病理生理特点
重症CAP的病死率较轻中度CAP患者明显增加，死亡原因主要为顽固性低氧血症、难治性休克、MODS、弥漫性血管内凝血等。重症CAP一旦确诊，应收在重症监护病房（ICU）积极救治。
四、不同基础情况CAP患者的病理生理特点
1.年龄因素(老年或儿童患者)
1.1婴幼儿和儿童期
1.2老年患者
2.妊娠因素
3.机体免疫功能缺陷情况
3.1原发性免疫缺陷病
3.2继发性免疫缺陷
4.CAP对全身各系统的主要影响
4.1呼吸系统
4.2中枢神经系统
4.3循环系统
4.4血液系统
4.5代谢紊乱
4.5.1电解质紊乱及酸碱平衡
4.5.2糖尿病
4.6消化系统
4.7泌尿系统
4.8内分泌系统
五、不同情况下CAP病原学特点
1.不同疾病严重程度CAP患者病原学特点
2.不同临床特点或合并不同基础疾病患者CAP患者的病原学特点
3.不同年龄CAP患者的病原学特点
4.不同季节CAP患者的病原学特点
5.不同治疗场所CAP患者的病原学特点
六、CAP常见病原体耐药趋势
七、CAP常见病原体耐药机制
诊断篇
一、急诊CAP的诊断临床思维
1.首先根据患者临床表现和常规检查，进行急诊CAP临床诊断(初始诊断)
2.综合评价患者基础情况、临床特点进一步进行急诊CAP临床诊断(基础条件诊断)
3.综合评价患者各器官功能(器官功能评价诊断)
二、急诊CAP的临床诊断流程
三、急诊CAP的临床诊断标准
1.我国急诊CAP专家诊治共识推荐的急诊CAP的诊断标准：
年，中国医师协会急诊医师分会主要从患者临床症状、实验室检查、影像学检查等4方面建立急诊CAP的相关临床诊断标准：
①临床症状：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
②发热。
③临床体征：肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音。
④实验室检查：血白细胞10×/L或4×/L，少数患者白细胞可在正常范围,伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少。
⑤影像学检查：胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影,可出现间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
同时患者需排除纳入《传染病防治法》管理的传染性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，具有以上1～4项中任何1项加第5项，可建立临床CAP的诊断依据。
但对部分特殊CAP患者，可仅表现为部分上述症状或临床表现不典型，为了防止漏诊误诊，急诊医师需要借助胸部影像学检查。由于患者病史及临床表现用于确诊CAP的敏感性及特异性都很低，CAP临床诊断需要综合考虑呼吸系统感染症状与体征(包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热、寒战、呼吸急促、心动过速、肺实变体征及湿啰音等)、实验室检查(如血白细胞计数、C-反应蛋白增高等)及胸部X线检查(新出现渗出性病灶)等情况来判断。
2.根据有无器官功能障碍，判断CAP患者的诊断标准：
(1)无器官功能障碍的CAP患者，通常情况为轻度患者：如青壮年、无基础疾病患者；病情不稳定，处于变化中；没有潜在发生急性多器官功能不全的可能性，这部分患者通常为轻度CAP患者。
(2)有器官功能障碍的CAP患者，通常为重症患者：一般可能伴有如下的多器官功能性障碍：①肾功能衰竭；②肝功能衰竭；③胃肠功能衰竭；④中枢神经系统功能衰竭；⑤循环功能衰竭；⑥呼吸功能衰竭，具有以上1项器官功能障碍的患者通常为重症CAP患者。
3.重症CAP患者的诊断标准：
我国急诊CAP专家诊治共识中重症CAP的判定标准：主要标准至少包括以下标准之一：a.气管插管机械通气；b.感染性休克，须使用血管活性药物。次要标准至少包括以下三项标准：a.呼吸频率≥30次/min；b.PaO2/FiO2；c.多叶、段性肺炎；d.意识障碍/定向障碍；e.氮质血症(BUN≥7mmol/L)；f.白细胞减少症(WBC≤4×/L)；g.血小板减少症(PLT≤×/L)；h.低体温(中心体温＜36℃)；i.低血压、需积极的液体复苏6。(其他国内外重症肺炎诊断标准，见附录-B)。常见的重症CAP易感因素，及特殊人群，如儿童及老年患者的易感因素及评分标准(见附录-C)。
4.器官功能障碍的诊断标准：
多器官功能障碍综合征评分标准，也称Marshall评分标准。主要通过对6个脏器系统，分别是心血管(循环)、肺(呼吸)、脑(中枢神经)、凝血、肝脏和肾脏进行评价(见附录-D)。
四、急诊CAP的诊断内容：
临床急诊CAP的诊断内容主要包括以下5个方面的内容：早期识别细菌和病毒感染、临床表现、影像学检查、病原学检查、实验室检查。
1.早期识别细菌和病毒感染
1.1流行特征
1.2临床特征
1.3疾病严重程度
1.4实验室检查
2.临床诊断
急诊CAP临床表现是诊断的第一步。CAP的临床症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫，大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快，鼻翼煽动、发绀等。出现肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。特殊患者肺炎听诊的阳性体征：如呼吸音改变等并不明显。同时这些患者的肺炎相关实验室检查可能为正常或以其他异常，如以电解质紊乱、氮质血症等为主，肺炎的表现被掩盖而常常造成漏诊或误诊。
3.影像学诊断
胸部影像学是急诊诊断CAP最重要的诊断方法
一般情况，当胸部X线提示肺部存在渗出或浸润病灶的典型临床表现时，即使没有微生物检查数据，也可建立诊断依据。大部分肺部浸润灶在出现症状12h内就能被胸部X线检出。对于临床高度怀疑肺部感染而胸部X线正常者，可以选择CT扫描。
4.病原学诊断
4.1轻、中度CAP患者的病原学检测方法推荐
通常该类患者不必常规进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。
4.2重症CAP患者的病原学检测方法推荐
对于重症CAP患者，在抗生素使用前，推荐进行痰培养、血培养、胸腔积液培养、肺炎链球菌和军团菌的尿抗原检测，以及肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒的多重PCR检测。
4.3不同基础状况CAP患者的病原学检测方法推荐
4.4急诊在有条件情况下，CAP患者可考虑侵袭性诊断技术
4.5不同病原学检测方案的适用人群
5.实验室诊断
我国成人CAP诊治指南和急诊CAP专家诊治共识仍推荐实验室检查：血白细胞10×/L或4×/L，少数患者白细胞可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少。
治疗篇
一、急诊CAP规范治疗的原则
1.早期识别重症CAP
2.把握最佳治疗时机
3.建立整体治疗观念
4.根据病情严重程度，选择合适的治疗场所
二、急诊CAP的整体治疗方案
CAP整体治疗方案是良好预后的重要保证。临床治疗过程中一方面强调对病原体的控制或清除，另一方面也需注意调节患者的免疫状态，器官功能支持，营养支持等。
我国《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》针对不同患者给予明确用药建议，目前常用的抗菌药物包括：β-内酰胺类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类。
严重感染时，机体处于一种复杂的免疫紊乱和失衡状态。相应的免疫治疗也不应只强调一个方面，而在于重建严重感染患者的免疫平衡稳态。
同时，器官功能支持治疗亦很重要，包括机械通气、营养和液体支持以及血液净化治疗。正确认识病理生理实质，有针对性地对因和综合调节、支持治疗可以明显提高患者的治疗成功率
1.急诊流水留观CAP患者的抗感染治疗方案
1.1急诊患者，既往有/无基础疾病推荐的抗菌治疗方案
(1)既往健康，无基础疾病的推荐治疗方案包括：青霉素类，如青霉素、阿莫西林1.0gpotid、阿莫西林/克拉维酸mgpotid等；大环内酯类，如阿奇霉素：首次给予mgpo，随后mg/dpo5d；克拉霉素：mgpobid；第一代或第二代头孢菌素类，如头孢拉定或头孢克洛mgpotid、头孢呋辛或头孢丙烯mgpotid等；呼吸喹诺酮类，如莫西沙星mgpoqd、左氧氟沙星mgpoqd连续使用5天，或者mgpoqd连续使用7～14天等。
(2)对有基础疾病或近3个月内使用过抗菌药物患者：β-内酰胺类(青霉素类或头孢菌素类)联合大环内酯类，如：(大剂量阿莫西林/克拉维酸，头孢地尼mgpotid，头孢泊肟酯mgpotid，头孢丙烯mgpoqd)联合阿奇霉素等；呼吸喹诺酮类单药药物治疗：如莫西沙星、左氧氟沙星等。初始治疗后48～72h对病情和诊断进行评价。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。
1.2住院非EICU患者推荐的抗菌治疗方案
青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如大剂量阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦1.5～3givq6h等)或头孢菌素类(如注射头孢曲松1g～2givq24h，头孢噻肟，严重感染患者：2g～3givq6h-q8h等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)；呼吸喹诺酮类(如莫西沙星、左氧氟沙星等)。
2.重症CAP的整体诊治方案(EICU住院患者)
2.1重症CAP的抗感染方案
(1)对于无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者：可选用β-内酰胺类药物(如头孢噻肟，头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦)联合阿奇霉素或上述β-内酰胺类药物联合氟喹诺酮类药物(对青霉素过敏患者，推荐呼吸氟喹诺酮类药物和氨曲南)。
(2)有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者目前常用推荐方案为：可选用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物(哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南)联合环丙沙星或左氧氟沙星(mg)或上述β-内酰胺类药物联合氨基糖苷类和阿奇霉素或上述β-内酰胺类药物联合氨基糖苷类和抗肺炎链球菌氟喹诺酮类(对青霉素过敏患者，用氨曲南可替代上述β-内酰胺类药物)。铜绿假单胞菌感染危险因素主要包括：结构性肺病(如支气管扩张、肺囊性纤维化及弥漫性细支气管炎等)、长期气管切开和(或)机械通气及肺炎发病前使用抗生素、皮质激素治疗、营养不良、长期住院、粒细胞缺乏发热合并肺部浸润影等。
(3)对于军团菌感染患者，IDSA/ATS指南推荐首选氟喹诺酮类或阿奇霉素，备选药物为多西环素。
目前，重症CAP的最佳治疗疗程尚未明确，一般疗程是7～10天，若是军团菌或铜绿假单胞菌感染，时间可延长至10～21天。
2.2重症CAP的免疫调节治疗方案
重症CAP的患者免疫功能异常可以分为两种类型：一类是过度炎症反应，另一类是免疫功能抑制。
(1)免疫支持治疗方案：若患者发生严重感染并存在免疫抑制时，可采用相关的免疫支持治疗，可使用干扰素-γ(INF-γ)，胸腺肽-α1，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)等治疗免疫抑制等情况。
(2)抑制过度免疫反应：临床主要通过应用糖皮质激素治疗严重感染及感染性休克。目前，临床应用糖皮质激素一直存在争议。而低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展。
临床工作中要注意区分重症CAP患者不同的免疫状态。
2.3重症CAP的器官功能支持治疗方案
2.3.1呼吸支持治疗
(1)常规机械通气：在EICU治疗的重症CAP患者，如伴有严重的呼吸衰竭，则应进行气管插管和指令通气治疗。
(2)无创伤性通气：对于中等程度低氧血症的CAP患者，可应用面/鼻罩进行无创伤性机械通气(NPPV)，模式有持续气道正压(CPAP)、双水平正压气道(BiPAP)以纠正低氧血症，其优点是可避免气管插管并减少机械通气的并发症。
(3)体位变换，改善通气状况：对于这类单侧肺炎的患者，如要改善氧合，那么患者的体位尤为重要。通常可将患侧的肺部位置朝上。
2.3.2连续性肾脏替代治疗(CRRT)
目前，急性透析质量指导组认为，对于重症急性肾功能衰竭(ARF)患者传统透析指征未被纠正，应继续CRRT。
2.3.3重症CAP的营养支持治疗
重症感染患者处于高分解代谢状态，合理的营养支持是机体恢复的物质基础，可提高机体免疫力、纠正电解质紊乱。加强全身支持治疗，尽可能经口摄食，鼻饲饮食，只有完全无法进食的患者，才考虑全胃肠道外营养(TPN)，并尽可能缩短TPN时间，减轻脏器损伤，为进一步治疗争取时机。
2.3.4体外膜氧合(ECMO)
(1)ECMO适应症：潜在可逆性的严重急性呼吸衰竭或心脏衰竭。
①各种原因引起的严重心源性休克，如心脏术后、心肌梗死、心肌病、心肌炎、心搏骤停、心脏移植术后等；②各种原因引起的严重急性呼吸衰竭，如严重ARDS、哮喘持续状态、肺移植后原发移植物衰竭、弥漫性肺泡出血、肺动脉高压危象、肺栓塞、严重支气管胸膜瘘等；③各种原因引起的严重循环衰竭，如感染中毒性休克、冻伤、大面积重度烧伤、药物中毒、CO中毒、溺水、严重外伤等。
(2)禁忌症：如果患者具有出血风险或凝血功能障碍、不可逆的心脏或呼吸衰竭、不能进行心室辅助装置植入，则不推荐行ECMO。
①有应用肝素的禁忌或相对禁忌，如严重凝血功能障碍、合并有近期颅内出血、对肝素过敏、具有肝素诱导的血小板减少症患者及无法行抗凝治疗的任何疾病的患者；②对于呼吸衰竭的患者，高压通气超过7天(气道平台压30cmH2O)；高氧浓度(FiO20.8)使用超过7天；血管通道限制即置管限制；限制ECMO好处的任何情况或者器官功能障碍，比如危重的、不可逆脑损伤或者不可治疗的癌症转移；③对于心脏衰竭的患者，不可进行心室辅助设备植入或心脏移植手术禁忌患者；④另外，对于高龄、肥胖(体重1kg/cm或BMI45kg/m2)、神经功能障碍的患者，ECMO所提供的氧供尚不能满足这类患者的需求。
(3)行ECMO的临床指征
①ARDS：危重低氧血症[高水平呼吸末正压(PEEP=15～20cmH2O)持续至少6h条件下，氧合分数PaO2/FiO，并且呼吸衰竭具有逆转的潜在可能性；通气频率35次/min时pH值7.15且平台压35～45cmH2O；年龄65岁；机械通气时间7天；无抗凝禁忌；②重症肺炎所致严重呼吸衰竭可参考上述标准；③支气管哮喘：对于平台7.1)，或血流动力学难以维持者，若无ECMO禁忌，可积极行ECMO或AV-ECMO；④肺栓塞：对于伴有严重血流动力学障碍而又不宜常规溶栓者，或需要手术迅速解除梗阻者，行VA-ECMO以迅速降低右心负荷，稳定血流动力学，并改善氧合；⑤大气道阻塞：由于新生物或异物所致大气道阻塞常需要气管切开或气管镜介入治疗，以ECMO支持可以保证上述操作安全进行；⑥慢性阻塞性肺疾病：AVECMO可使大部分需要有创通气的重症慢阻肺患者避免插管，并维持较好的通气与氧合；⑦另外，肺移植、心脏骤停、难治性心源性休克及心脏外科手术后未能脱离心肺转流术患者可行ECMO。
2.3.5内分泌功能支持
3.特殊患者抗感染的治疗方案
3.1老年CAP患者治疗方案
3.2儿童CAP患者治疗方案
3.3妊娠期和哺乳期CAP患者的治疗方案
3.4免疫缺陷患者的治疗方案
4.并发症的处理方案
4.1呼吸衰竭
CAP并发呼吸衰竭的治疗视不同病情及严重程度而定，从常规氧疗到特殊的机械通气均可供选择。在严重低氧血症难以纠正的患者调整体位可以作为改善氧合的重要辅助措施加以采用。
4.2脓胸
所有的脓胸患者均需要接受抗生素治疗，主要为静脉给药。单纯性肺炎旁积液经抗生素治疗，积液一般可以吸收，必要时可行胸腔穿刺抽液，并进行积液常规、生化和病原学等检查。对于复杂性肺炎旁积液和脓胸患者，应该尽早行胸腔闭式引流，排尽脓液，促使肺早日扩张。
4.3心力衰竭
当出现急性心力衰竭时，应立即纠正缺氧：将患者床头缓慢抬高，使患者呈最舒适的半卧位或端坐位；将氧流量增加到6～8mL/min，可使用25％～35％浓度乙醇湿化吸氧30min，以促使肺部水肿的消退。严重缺氧不改善用面罩正压给氧，吸入氧浓度为40％～60％；并使用强心剂、血管活性药物与利尿剂等药物治疗；严格控制输液速度及剂量，应用洋地黄时静脉推注速度应减慢，每次推注时间≥5min；及时纠正电解质平衡紊乱。
4.4缺氧性脑病
治疗缺氧性脑病时仍以纠正缺氧为主，可辅以营养脑细胞、促醒的药物；待病情允许时可积极行高压氧疗。
4.5急性肾衰竭
对于CAP合并急性肾衰竭患者，应尽早使用抗生素。根据病原体培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。同时应补充体液，维持体液平衡，补充营养以维持机体的营养状况。
4.6感染性休克
治疗时采用液体复苏、血管活性药物、血液制品等。对于疑有容量血不足的患者采用液体疗法，持续补液直到血流动力学得到改善。
5.并发症的预防
通过清除积痰、密切观察生命体征变化等措施可减少CAP并发症的出现。
6.传染性肺炎的筛查
在传染性肺炎流行期，具有疫区接触史、临床特点符合传染性肺炎的患者要重点进行传染性肺炎的筛查。
三、急诊CAP疗效评价
急诊CAP患者初始经验性治疗48～72h后应对患者治疗反应进行评估。评价内容包括患者临床症状、一般情况、生化指标(包括反应感染严重程度的生物标志物)、病原学及患者对治疗的耐受性，必要时应结合肺部影像学变化。综合上述因素，可根据患者对初始治疗的反应确定为治疗有效或治疗失败，并进一步预估合适的疗程。
经初始治疗后，症状明显改善者可不参考病原学检查结果，继续原有治疗。对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂序贯治疗。
此外，CAP患者选择初始抗生素治疗方案时，需全面考虑可能导致治疗失败的风险因素，包括患者的年龄、疾病严重程度、居住状况、合并症、患者的免疫功能状态以及当地病原体的耐药模式等。
生物标记物在急诊CAP疗效评价中应用开始逐渐增加，如CRP可逐渐应用于临床疗效评价。
目前，降钙素原(PCT)被认为是临床诊断、治疗抗生素使用和预后的一个重要工具。
总之，对于急诊CAP的治疗应建立整体治疗理念，一方面要积极控制或清除病原体感染，把握最佳治疗时机，制定合理抗感染治疗方案；另一方面也需注意调节患者的免疫状态，采用器官功能支持和营养支持等治疗方案，全面辅助治疗。
[本资料由朱明恕主任医师根据《年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南》编写]
（本指南源自《中华急诊网》。如欲全面详尽了解，请看全文）
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