目前，抗肿瘤治疗主要有手术、化疗、放疗、靶向治疗、微创治疗和免疫治疗等方法。那么，对于合并病毒感染的恶性肿瘤患者、合并肝硬化失代偿期的恶性肿瘤患者等特殊人群，这些手段是否适用？携带乙肝病毒化疗前先用抗病毒药乙肝表面抗原（HBsAg）阳性的乙肝病毒携带者，如在化疗期间不预防性使用抗病毒药物，20%～50%的患者会出现乙肝病毒（HBV）再激活以及谷丙转氨酶（ALT）升高，可表现为自限性急性肝炎、急性肝功能衰竭甚至是致死性的，使用利妥昔单抗和激素类药物化疗的淋巴瘤患者致死率很高。美国肝病协会和欧洲肝病协会建议，患者在开展化疗前要监测HBsAg，并对于HBsAg阳性者预防性使用核苷类似物抗病毒。拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定均被认为是可选择的预防性抗病毒药物。对于后续维持内分泌治疗的乳腺癌以及复发率较高的恶性肿瘤患者，在术后5年内应坚持服用核苷类似物。我们在临床中还发现过晚期肺腺癌吉非替尼靶向治疗后出现肝功能衰竭的案例。因此，在起始靶向治疗前患者需要检测HBV、HCV和肝功能等，必要时也需预防性用药或合用核苷类似物等。合并丙肝感染化疗时需监测转氨酶较乙肝病毒携带者，丙肝患者化疗后出现丙肝病毒激活的概率相对低且数据有限，仅限于合并淋巴瘤的患者，发生率为25%左右。指南中对此类患者开展化疗未给出明确的用药指导，但化疗期间需严密监测ALT水平以及HCV-RNA复制量。鉴于丙肝抗病毒新药蛋白酶抑制剂索非布韦、达卡巴韦的问世，可能将会有更好的方案提供给丙肝患者。合并HIV感染化疗多采取剂量调整方案我们做过合并艾滋病病毒（HIV）感染的恶性肿瘤的化疗和靶向治疗。以Burkkit淋巴瘤为例，对于合并HIV的肿瘤患者，CD/ul的患者并不推荐利妥昔单抗联合化疗。对于其他类型的恶性肿瘤化疗，我们的经验是采用剂量调整的化疗方案，同时根据CD4水平决定是否预防性使用G-CSF。合并肝硬化失代偿期射频和热疗需个性化方案患者如合并肝硬化失代偿期，无论是肝炎肝硬化还是酒精性肝硬化，均不适宜化疗和放疗。我们开展了合并肝硬化失代偿期肿瘤患者的射频消融治疗和热疗联合免疫治疗。我们曾治疗过一位诊断为“右肺周围型腺癌、右胸膜、纵隔淋巴结转移、右侧大量包裹性积液”的肝硬化失代偿期患者，其表皮生长因子受体（EGFR）突变阴性，间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因阴性，合并酒精性肝硬化、失代偿期，脾功能亢进。我们为其引流胸腔积液后行右肺近心包处周围型肺肿瘤射频消融术，术后患者胸水消失，憋气症状显著缓解，无进展生存时间达到13个月。另一位原发性肝癌、门脉右支癌栓、肺转移，合并乙肝肝硬化失代偿期、腹水、食道胃底静脉曲张破裂出血的患者，我们采用肿瘤热疗联合免疫治疗，每周两次，患者临床无进展生存时间大于3个月。链接：化疗肝损伤如何应对化疗药物引起的肝损伤是肿瘤治疗常见的毒副反应之一，严重的肝损伤可导致化疗周期推迟甚至中断，影响疗效。个别患者会出现严重损伤，如急性重型肝炎和肝功能衰竭，增加患者死亡风险。化疗药物引起肝损伤的主要机制是什么？一是代谢异常引起的肝损伤。即药物本身或其代谢产物对肝脏的毒性作用。二是免疫介导的肝损伤。药物作为抗原或半抗原进入体内后，激活体内的细胞免疫和体液免疫系统，通过抗体依赖细胞介导的细胞毒以及免疫复合物损害肝脏，导致胆汁淤积和肝细胞坏死。三是慢性乙肝或丙肝患者在化疗期间病毒再燃，导致肝内活动性炎性。目前化疗药物的肝损伤类型主要为肝细胞坏死、肝细胞脂肪变性、肝线粒体损伤、胆汁淤积及肝血管损害等。我们统计的结果，可引起肝损伤的药物主要为蒽环类、氟尿嘧啶类、紫杉类和铂类化疗药物，多数与化疗药物剂量无关，可能主要为遗传基因差异所致。化疗药物引起肝损伤有以下表现：
肝损伤的相关症状：乏力、食欲下降、腹胀、黄疸、肝区隐痛。
化验结果：转氨酶以及胆红素升高，胆红素升高以直接胆红素为主，伴碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）升高。腹部彩超提示，肝内回声不均匀，可类似脂肪肝表现。
肝活检有淤胆或肝细胞损害的病理改变。
如何有效预防、减少化疗的肝损伤？
医生在化疗前要认真评估基线肝功能和嗜肝病毒感染情况，包括乙肝五项、丙肝抗体，必要时查甲丁戊型肝炎抗体。
要严格把握化疗适应证。
要充分结合患者的年龄、性别、既往有无肝损伤或肝脏基础疾病和肿瘤分期、病理类型，制定合适剂量水平的单药或联合用药治疗方案。
化疗前和化疗中可以预防用药。我们对于慢性乙肝肿瘤患者给予预防性抗病毒药物核苷类似物恩替卡韦，他们在化疗期间均未出现肝损伤。
化疗期间要密切监测患者肝功能变化。对于有药物性肝损伤高危因素的患者，我们推荐化疗第7～14天复查肝功能1次，以便及时发现肝损伤的发生、对症治疗。
文/医院主任医师陈京龙
图/源自网络
以上为《健康报》原创作品，如若转载须获得本报授权。点击下方“阅读原文”自助获取转载授权。
治疗白癜风最新方法石家庄白癜风医院
转载请注明：http://www.cbpxw.com/hbzz/4567.html
