本期主人公：
苗某某，男性，19岁；
学生；
主诉：发热3周；
既往体健。
现病史：
-12-4
发热，最高体温40.3℃，具体热型不详，伴有胸痛、胸闷，伴咽痛，肌肉酸痛。
医院查心电图：多导联ST段抬高，胸部CT未见明显异常，余检查也未见异常。
医院考虑上呼吸道感染，心包炎可能，先后予阿奇霉素、头孢、青霉素治疗效果欠佳
-12-22
医院就诊，Tmax:40.5℃，伴咳嗽，咳白色泡沫痰
多学科会诊考虑感染可能，风湿免疫疾病不除外，予哌拉西林他唑巴坦4.5g治疗1天，仍有发热，医院
-12-24
医院急诊科，Tmax:症状大致同前
拟“发热待查:心包炎？”收急诊病房
入院查体：
Tmax：41℃，P：次/分，R：19次/分，BP：/62mmHg
神志清，对答切题，胸背部可见皮疹，全身浅表淋巴结未触及，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音弱，以右下肺为主，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心率：次/分，心音稍遥远，未闻及心脏瓣膜杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音：5次/分，四肢肌力肌张力（-），病理征（-），双下肢无水肿。
初步诊断：
青年男性，主诉发热，伴胸闷、胸痛，TNT升高，心包少量积液，心电图ST段抬高，初步考虑心包炎或心肌炎可能
予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h*3d
莫西沙星0.4gqd*3d
多西环素0.1gq12h*3d
经验性治疗：
入院辅助检查：
化验：
12-28
胸部CT：
双侧胸腔积液，两肺炎症，心包积液。脾大，胆囊壁增厚12-28
超声心动图
少量心包积液，左心收缩功能正常
病史小结：
发热，Tmax41℃
胸痛、胸闷
咽痛，肌肉酸痛
炎症指标高
胸腔积液，心包积液，肺炎
ST段抬高
诊断性穿刺：
诊断：结核感染？
治疗：
经验性抗结核治疗
INH+REP+EMB+PZA+利奈唑胺+左氧氟沙星+多西环素
甲强龙60mgqd
病情变化：
-1-1大便后出现心跳快、呼吸急促
T：39℃
BP：77-60/58-46mmHg，P：次/分，SPO2：94%
急转EICU
1-1辅助检查：
紧急处理：
予床边紧急心包穿刺，穿刺液呈红色不凝液体，心包穿刺液结果大致同胸水，穿刺后症状较前好转，仍有发热，去甲肾维持
治疗效果：
个人史：
患者在发热之前，有2个月肉类冷链接触史，波状热。
布氏杆菌感染？
外送布氏杆菌抗体？
布鲁氏菌临床表现：
布鲁氏菌病是一种动物源性感染疾病，人类通过接触感染动物(羊、牛、猪或其他动物)的体液或摄入源自这些动物的食品(如未经巴氏消毒的奶和奶酪)而被感染。
急性布鲁氏菌病通常表现为隐匿起病的发热、盗汗、关节痛、肌痛、腰痛、体重减轻，以及无力、疲劳、不适、头痛，头晕、抑郁和厌食。
肝脾肿大和/或淋巴结肿大
局灶性感染：
骨关节受累是最常见的表现，骶髂关节和下肢大关节最常受累，
泌尿生殖系统受累；最常见的表现为睾丸炎和/或附睾炎，
肺部受累：临床上可能观察到支气管炎、肺炎、胸腔积液、脓胸等，
消化系统受累可表现为肝炎、胆囊炎、肠炎，
心脏受累相对不常见，但最常发生心包炎，
造血系统：三系减少
布鲁氏菌诊断：
应结合临床表现、暴露史、职业和既往感染史，
病原培养、血清学检查和聚合酶链反应(PCR)，
病原培养较为耗时，敏感性不高，且存在实验室感染的风险，
标准试管凝集试验(SAT)是使用得最多的检查方法,非流行地区的阳性滴度为1:80，而流行地区为1:，
PCR是一种很有前景的工具，可快速而准确地诊断人布鲁氏菌病,但需要标准化的检测方法及技术，暂不作为常规的监测方法
布鲁氏菌治疗：
非局灶性布鲁氏菌—
多西环素mg，po，bid，连用6周，加链霉素1g，im，qd(从治疗第1日起，持续使用14-21日)
多西环素mg，po，bid，联合利福平-mg(15mg/kg)，po，qd。6周疗程。
局灶性心内膜炎—
心内膜炎成年患者需行心脏瓣膜置换，同时予以长疗程的抗生素治疗。建议联用多西环素、利福平和一种氨基糖苷类抗生素进行治疗
治疗效果：
辅助检查：
疑问???：
持续高热；
伴皮疹、咽痛、肌肉酸痛、关节痛；
功能受损；
脾大；
多浆膜腔积液；
抗感染、抗结核治疗效果不佳；
成人Still（重型）？
成人Still临床特征：
一种炎症性自身免疫学疾病，系统型起病的幼年型关节炎，病因不清，有学者推测可能与遗传或感染有关，发病有两个高峰年龄一峰15-25岁之间，另一峰在36-46岁。
发热、一过性皮疹、关节痛
肌痛、咽炎、淋巴结肿大和脾肿大
胸腔积液、心包炎
外周血白细胞计数超过15,/μL，以粒细胞为主
血清肝转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高
铁蛋白、ESR及CRP升高
ANA和RF也可呈阳性
成人Still分型与治疗：
轻度：发热和皮疹，以及关节痛或轻度关节炎。单用NSAID通常有效，2周内未缓解可加用糖皮质激素。
中度：高热、影响日常活动的关节症状。通常需要糖皮质激素及DMARD来控制病情。
重度：存在危及生命的器官受累和/或疾病，例如严重的肝脏受累、心包填塞和/或DIC。需要大剂量冲击糖皮质激素及IL-1或IL-6抑制剂治疗。
辅助检查：
胸水培养回报：肺炎克雷柏杆菌及屎肠球菌D群
治疗效果：
会诊：
请风湿科会诊：成年型斯蒂尔病可能。
随访：
患者转诊到风湿科后使用糖皮质激素及IL-6抑制剂后体温平，症状好转。
参考文献：
1.YoungEJ.Brucellosis:currentepidemiology,diagnosis,andmanagement.CurrClinTopInfectDis;15:.
2.GotuzzoE,PappasG.Brucellosis.In:TropicalInfectiousDiseases:Principles,PathogensandPractice,3rded,GuerrantRL,WalkerDH,WellerPF(Eds),SaundersElsevier,Philadelphia.p..
3.PappasG,BosilkovskiM,AkritidisN,etal.Brucellosisandtherespiratorysystem.ClinInfectDis;37:e95.
4.GotuzzoE,PappasG.Brucellosis.In:TropicalInfectiousDiseases:Principles,PathogensandPractice,3rded,GuerrantRL,WalkerDH,WellerPF(Eds),SaundersElsevier,Philadelphia.p..
病例原作者：周文震
病例编写：香香马森林周大亮
图文编辑：雪糕
内容审核：陈明泉
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