01.病史与主诉
患者，男，68岁，年4月22日因右肩部、颈背部窦道并流脓5月余入院。
现病史：患者5月余前右肩部、颈背部活检后窦道形成，伴流脓，10余天前左上胸部出现窦道并流脓，现为进一步治疗入院。
既往史：头孢类药物过敏，既往行“双侧甲状腺全切除+峡部切除+双侧喉返神经探查+双侧颈血管探查+右颈部淋巴结活检术”，“右桡骨病理活检术”，“右桡骨骨髓炎病灶清创+VSD引流+右肩峰、左胸壁肿物穿刺活检术”，“右桡骨骨髓炎清创缝合+VSD拆除术”。
02.入院检查
4月24日体格检查：
T:36.7℃P:次/分R:20次/分BP:/75mmHg，强迫仰卧位，急性痛苦病容，表情痛苦，右肩部、颈背部、左胸部各见一窦道并流脓，周围皮肤色素沉着，胸骨近段见一4*5cm左右肿物，轻度压痛，质地稍软，活动度差，边界清。
4月24日血常规、生化及其他检查：
白细胞总数20.27×10^9/L，红细胞总数3.05×10^12/L，血红蛋白88g/L，中性粒细胞绝对值17.11×10^9/L，单核细胞绝对值1.11×10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.72×10^9/L.
PCT1.06ng/ml，血清淀粉样蛋白A.1mg/L,C-反应蛋白.8mg/L；肌酐umol/L；碱性磷酸酶u/L，总蛋白57.8g/L，白蛋白28.3g/L，凝血酶时间测定16.7s，凝血酶原时间13.6s。
胸CT：双侧胸膜增厚。双侧胸腔积液，并双下肺邻近肺组织受压不张。
伤口分泌物培养回示表皮葡萄球菌
胸部CT示胸锁关节处骨髓炎表现
入院诊断：
慢性骨髓炎。
03.进一步检查与诊治
患者在创伤外科因胸腔积液进展较快并出现气促，予以“盐酸莫西沙星、盐酸克林霉素葡萄糖注射液“抗感染治疗，未见好转并多次出现脓毒血症全身表现，遂于4月29日转入ICU。
因患者病因未明，疾病进展迅速，临床无菌条件下穿刺取骨髓脓液至微生物室，同时送检至微远基因进行IDseq检测。4月30日微生物室回报脓液涂片找抗酸杆菌4+，结核分枝杆菌及利福平耐药基因检测阴性。5月1日双流程回报检出高序列哥伦比亚分枝杆菌，与涂片结果吻合，高度提示非结核分枝杆菌感染可能。5月9日痰培养回报铜绿假单胞菌，5月13日尿培养回报大肠埃希菌。
基于以上各项检查，会诊后修改诊断为：
播散型非结核分枝杆菌（哥伦比亚分枝杆菌）所致的感染性休克与多发性脓肿。
慢性多发性骨髓炎（双侧肋骨、胸骨体、胸椎、双侧肩胛骨、双侧锁骨）
谵妄
肺部感染
泌尿系感染
双侧胸腔积液
低蛋白血症
重度贫血：消化道出血？
根据患者的临床症状与检测结果，临床调整用药，先后予以利奈唑胺+克拉霉素片+乙胺丁醇片+利福平胶囊抗感染，因痰培养提示铜绿假单胞菌、尿培养提示大肠埃希菌，加用派拉西林他唑巴坦抗感染；同时进行脓肿处理、伤口清创处理，胸水引流。处理后，患者谵妄消失，转回专科后继续给予积极治疗，好转后带药出院。长期口服莫西沙星，克拉霉素，利福平，乙胺丁醇。9月初,患者已治疗四个月左右，随访家属告知窦道愈合未发现有新病变出现，已可下地行走，拟继续治疗。
04.经验与体会
创伤，机动车事故等是成人骨髓炎的主要病因，治疗不彻底或者不及时常会导致慢性骨髓炎。金黄色葡萄球菌是骨感染常见病原菌，非结核分枝杆菌尤其是哥伦比亚分枝杆菌引发的骨髓炎较为少见。
哥伦比亚分枝杆菌是一种非结核分枝杆菌（NTM），可在免疫力低下人群中引起感染，从血液或者肺外感染部位分离出NTM通常表明存在播散性或者局部NTM感染。该案例患者临床诊断慢性骨髓炎，清创术加活检后多个部位仍出现窦道并且流脓，感染病因难寻，临床巧用mNGS明确诊断，最终辅助患者精准诊治并改善预后。
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